對于胃癌來講 ， 局部進展期和晚期胃癌是臨床上主要治療的病人 ， 而這部分病人也是決定胃癌預后的主要群體 。 在不同的國家和地區 ， 分期的分布也是不一樣的 ， 我們國家與歐美比較相近 ， 主要以Ⅱ、Ⅲ期為主 ， 早期的病人占比較少 。 不同分期的病人其預后是不同的 ， 對于晚期病人來講5年生存率還不足10% 。
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全程管理從上世紀80年代提出 ， 在腫瘤領域中 ， 2012年中國臨床腫瘤學會學術年會首次提出乳腺癌全程管理理念 ， 后來分別在2014年和2015年提出了結直腸癌和肺癌的全程管理 。 對于胃癌 ， 雖然在2018年有了胃癌圍手術期治療全程管理理念 ， 但是在2018年以后才逐漸呈現了其全程管理理念 。
然而在胃癌全程管理理念還沒有完全形成的情況下 ， 免疫治療又徹底改變了胃癌治療的預后 ， 包括從2017年三線治療的納武利尤單抗到后來的納武利尤單抗+化療和帕博利珠單抗+化療+曲妥珠單抗在一線胃癌治療的獲批 ， 而且未來可能還有更多的產品 。
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免疫治療有三個特征 ， 首先是療效的選擇性 ， 但是我們現在并沒有找到很好的選擇靶點和人群 。 其次是免疫療效的持久性 ， 免疫治療給病人帶來的不是單純的客觀有效率的提高和PFS的獲益 ， 其對后續的影響也很大 ， 而持久性的原因在于免疫治療對微環境的重塑性 。 另外 ， 免疫治療的不良反應與以往的放化療和靶向治療完全不同 ， 其不良反應幾乎可以影響全身各個器官 。
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胃癌目前是按照分期來進行治療 ， 加上精準治療的理念 ， 在局部進展胃癌中可分為HER-2型、MSI-H型和EBV感染人群；在晚期胃癌中 ， 首先分為HER-2陽性和HER-2陰性 ， 在HER-2陰性中又分為MSI-H、EBV感染、CLDN18.2、FGFR和C-MET等靶點 。
從CSCO指南我們可以看到 ， 在近幾年來 ， 免疫治療的推薦不斷前移 ， 從三線Ⅲ級推薦到一線Ⅰ級推薦 ， 特別是對于PDL1高表達的病人 。
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既然免疫治療已經有了一線治療 ， 那么現在一線治療的順序到底是怎樣的呢？有研究發現 ， 對于一線使用免疫治療的患者 ， 免疫治療對于后續二線的治療也是有影響的 ， 可使后續治療中死亡或疾病進展的風險降低25% 。
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一項日本單中心回顧性研究發現 ， 先前接受抗PD-1治療可提升后續雷莫西尤單抗+紫杉醇類藥物的獲益 ， ORR分別為60.6%vs.20.0% ， mPFS分別為4.8個月vs.3.4個月 。 從上述兩個研究來看 ， 在胃癌中免疫治療應盡早用 ， 這樣可以使免疫治療為病人一線治療帶來獲益的同時 ， 二線治療也可獲益 ， 甚至將來的三線治療 。
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那么免疫治療是否能夠治愈局部進展或晚期的病人呢？對于局部進展期的病人 ， 首先要進行圍術期的免疫治療 ， 國內的很多產品已經進行了這方面的探索 ， 而且初步的終點pCR率中 ， 與以往單純化療相比 ， 從5~8%提高到了20%左右 。
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研究發現 ， 在抗HER-2治療和免疫治療聯合的HER-2陽性胃癌人群中 ， pCR率可達到57.1% ， 這部分病人在以往的臨床中屬于難治性患者 ， 遠處轉移的概率很高 ， 現在通過免疫聯合治療達到pCR后可明顯改善其預后和遠處轉移 。 因此 ， 免疫治療給這部分局部進展的病人帶來了革命性的進步 。
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