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監控|“三個走在前，濰坊這么辦”專題報道

謝永利健康中國

濰坊市高標準推進醫保智能監控，管好群眾救命錢
針對醫保定點醫院、藥店點多面廣，監管難度大，騙保違規時有發生的狀況，濰坊市立足于管好群眾救命錢，高標準推進醫保智能監控示范點建設，構建“五橫五縱”一體化監管體系。充分利用現代化監管手段，通過線上監控與現場監管相結合，強化臨床行為的過程監控，豐富大數據分析維度，全面提升監控效率。今年9月在國家醫保局組織的醫保智能監控示范點建設終期評審中獲“優秀”等次。
醫生開藥、醫保報銷，全程有雙“眼睛”緊盯
日前，48歲的郝先生因咳嗽、咳痰、胸悶在濰坊市第二人民醫院住院，醫生鄭慧民給其開具漢防己甲素注射液用藥醫囑。提醒對話框彈出：該藥為限定用藥，限單純性硅肺和煤硅肺。鄭慧民點擊確定。緊接著，該院醫保智能監控中心屏幕上，紅色“預警”出現，監控中心負責人張麗偉趕緊查看。當看到科室為職業病科，她點擊病歷，顯示初步診斷電焊工塵肺壹期?！皩儆诠璺蔚囊环N，這屬于合理用藥。”張麗偉每天的工作就是專職“盯屏”，緊盯觸發醫保規則行為，對于病歷上體現不出來的，她會打電話和醫生核實。
在濰坊一級以上定點醫療機構，醫生開藥的同時有雙“眼睛”時刻盯著，這就是濰坊市醫保智能監控信息系統。著眼于如何把醫保基金用好，去年，濰坊市醫保中心開發了該系統。開藥時提醒，疑似違規立即預警。事前提醒、事中預警，幫大夫了解用藥、檢查、治療等規則，避免違規風險。

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醫保能報銷，小病也能住院“掛床”？想都別想，一行動就被“逮”。采訪人員在濰坊市第二人民醫院醫保大屏幕上看到，各病房走廊、護士站、重點監控科室等，患者進出病房等行動軌跡一覽無余?！氨O管人員無需到現場，通過無感人臉識別系統捕捉每名患者的面部特征和活動軌跡，可自動判斷是否虛假住院或虛假治療等?！睘H坊市第二人民醫院醫保辦主任王新玲說，今年5月，濰坊市醫保中心下發一條疑似違規提醒，病人有康復項目收費，康復病房門口卻未捕捉到人臉。核實醫生后，原來是病人無法行動，由醫生到病房為病人做康復治療。
350家醫療機構建起智能監控中心
“我們還自行開發了耗材、藥品監控平臺和進銷存監管平臺?！蓖跣铝嵴f，對耗材和藥品進行金額、用量排名，月排名后由臨床藥師分析用藥合理性和經濟性，對價貴、用量大的輔助用藥分析原因并適當停藥。
目前，濰坊共有350家醫療機構建起智能監控中心?！鞍堰^去事后監管變事前把控，通過線上監控、線下審核，層層把關?！睘H坊市醫保局黨組書記陳延愛直言，過去僅靠人工監管，往往是事后抽查，現在增加事前事中監控、提醒，提高了監管效能。
如今，醫保管理從以罰代管到以防為主，促進了基金監管全面轉型，通過監管倒逼規范管理。以濰坊市第二人民醫院為例，該院每個月對科室和個人用藥情況排名公示，違規情況和科室績效、個人評優掛鉤。違規成本高了，違規自然就少了。以今年5月份為例，濰坊市醫保中心確認的醫保違規案例中，濰坊市第二人民醫院有9條共計1448元，而一年前該院每個月達數萬元。

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濰坊市通過智能監控系統，將海量的醫保數據集采管理、價格監測、決策分析，創建大數據風控模型，構建全鏈條全留痕稽核監管模塊。通過“人”“機”結合，實現了對全市7964家定點醫療機構監管全覆蓋。