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監控|“三個走在前，濰坊這么辦”專題報道( 二 )

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在醫療需求呈現強勁釋放的形勢下，這張“網”有效減少了基金不合理支出。一組數據顯示，2020年濰坊13家市直醫療機構違規費用較2019年下降65.63%。僅2020年康復理療等易濫用項目違規費用就較2019年下降近50%，超時間收費違規費用同比下降73.45%。2019年在居民個人繳費標準未提高的情況下，濰坊市定點醫療機構合理超支分擔較上個年度減少2.46億元，下降39%。2020年參保群眾投訴舉報率比2019年下降63.63%。
濰坊醫保智能監控示范點建設“全國優秀
濰坊市立足于管好群眾救命錢，高標準推進醫保智能監控示范點建設，構建“五橫五縱”一體化監管體系。今年9月在國家醫保局組織的醫保智能監控示范點建設終期評審中獲“優秀”等次。
緊跟醫改前沿，數據賦能基金監管。創新上線12個模塊，實現醫改新形勢下的基金監管“全領域”盯防。一是聚焦醫保支付方式改革，創新上線知識圖譜模塊，有效監控高套診斷等違規行為。上線病種組覆蓋2700余個常見病、多發病，確認不合理診斷病歷近千份，涉及金額767萬元。二是聚焦醫藥服務供給側改革，創新上線進銷存實時監控模塊，開展精準監控、督導。三是聚焦“互聯網+三醫聯動”，創新上線“互聯網+醫藥”監控模塊，實現基金支付到哪里，智能監控就延伸到哪里的“全領域”盯防。

監控|“三個走在前，濰坊這么辦”專題報道
文章插圖
創新“智慧”手段，聚力破解監管難題。充分利用信息化技術，創新監管手段。一是運用無感人臉識別技術，實現對虛假住院、虛假治療等重點風險場景實時監控。二是應用區塊鏈技術解決“假病情”問題，杜絕病案數據的隨意更改和虛假上傳。三是應用大數據分析技術解決“假費用”問題。針對虛計、串換、套取費用等欺詐行為，上線13個大數據風控模型，實現全方位風險預警。
聚焦提質增效，突出抓好落地應用。重點在“融合”“運作”和“推廣”上狠下功夫。一是注重植入延伸，多領域聯通融合。聯通醫保核心系統、院端診療信息、影像云信息平臺，整合海量數據、互為賦能，對就醫行為全流程記錄、基金支付全方位監控。二是堅持問題導向，監管過程規范運作。突出安全性、實用性、操作性“三性”要求，年內充實調整入庫規則明細5.1萬條。三是積極培訓推廣，確保系統真抓真用。采取典型示范等方式，推動全模塊上線應用。
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