作者：醫(yī)法匯
轉(zhuǎn)載請注明來源：醫(yī)法匯
案情簡介
患者伍女士（58歲）因“左眼視力減退伴眼前暗影10余天”前往眼科醫(yī)院就診，入院第二天在全麻下行左眼玻璃體切割+剝膜+視網(wǎng)膜切開+重水使用+眼內(nèi)激光+硅油填充術(shù)。一周后帶藥出院。最后診斷：裂孔源性視網(wǎng)膜脫離OSPVRB，黃斑裂孔OS，周邊裂孔OS，脈絡(luò)膜脫離OS，玻璃體混濁OU，并發(fā)性白內(nèi)障OU，高度近視OU。出院后患者多次至眼科醫(yī)院門診診療。
半年后，患者第二次入住眼科醫(yī)院。當日住院費用清單顯示，患者在眼科醫(yī)院處進行了高清晰螺旋CT-激光照像等放射檢查，進行了血常規(guī)、尿常規(guī)等相關(guān)化驗及心電圖和眼部相關(guān)檢查，進行了表面麻醉、沖洗淚道等治療。醫(yī)患雙方確認，患者此次住院系為準備手術(shù)，但完成相關(guān)檢查后未進行手術(shù)治療，患者于入院第二天離開醫(yī)院。
3個月后，患者因“左眼硅油填充術(shù)后10月，門診發(fā)現(xiàn)眼壓增高4個月”第三次到眼科醫(yī)院住院治療，行左眼Phaco+IOL植入+瞳孔再造術(shù)。術(shù)后眼瞼腫脹未緩解，此后4年間，患者又多次至眼科醫(yī)院處診療，醫(yī)院多次邀請專家對其病情進行會診治療。
經(jīng)司法鑒定，患者左側(cè)眼瞼重度下垂，眼球萎縮，左眼無光感（盲目5級），鑒定為7級傷殘。患者認為系眼科醫(yī)院的診療過錯造成了其損害后果，訴訟至法院要求眼科醫(yī)院賠償各項損失共計50余萬元。
法院審理
醫(yī)學(xué)會認為，患者在眼科醫(yī)院住院治療3次，缺少第2次住院治療的相關(guān)病歷資料，因患者的主要爭議涉及第2次住院期間的醫(yī)療行為，故無法完成鑒定，將鑒定退回。經(jīng)一審法院詢問，醫(yī)院表示患者第二次入院后未施行手術(shù)即退院，未形成住院病歷，不能提交。
一審法院認為，根據(jù)患者提交的住院費用清單、相關(guān)檢查治療費用門診專用收據(jù)等證據(jù)，證明此期間醫(yī)院確實實施了診療行為。眼科醫(yī)院既無門診病歷記錄，又未提供住院病歷，推定其在診療行為中存在過錯。判決眼科醫(yī)院承擔全部責任，賠償患者48萬余元。
眼科醫(yī)院不服判決提起上訴，認為患者入院后未簽手術(shù)同意書，未施行手術(shù)，于住院當天辦理退院手續(xù)，因此沒有形成住院病歷。二審法院判決駁回上訴，維持原判。
法律簡析
病歷資料是醫(yī)院醫(yī)護人員對患者進行診斷、治療情況全過程的記錄和總結(jié)，是認定案件事實，明確責任的最重要的依據(jù)。病歷問題一直是醫(yī)療損害責任糾紛中的焦點之一，醫(yī)患雙方的爭議點往往在于醫(yī)院是否存在隱匿、篡改、偽造病歷的行為，其病歷問題是否會影響醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療損害責任比例。
醫(yī)法匯在《2020年全國醫(yī)療損害責任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告》中將病歷問題對醫(yī)方責任的影響分為兩類：有實質(zhì)性的影響和無實質(zhì)性的影響。有實質(zhì)性的影響是指醫(yī)方的隱匿、篡改、偽造病歷行為、病歷書寫不規(guī)范行為影響了法院對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療損害責任比例認定的情形；無實質(zhì)性的影響是指醫(yī)方病歷存在瑕疵但與患者損害后果之間無因果關(guān)系、病歷瑕疵不足以使法院推定醫(yī)方過錯，或者經(jīng)醫(yī)方的合理解釋，法院經(jīng)審理后對患方提出的異議不予采信的情形。2020年法院對醫(yī)方隱匿、篡改、偽造病歷材料的認定率為21%，較2019年的16%有所上升。


文章插圖

根據(jù)病歷管理制度的要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的書寫病歷，且具有嚴格管理、妥善保管病歷資料的義務(wù)。
本案中，患者第二次住院后進行了血常規(guī)、尿常規(guī)等相關(guān)化驗及心電圖和眼部相關(guān)檢查以及表面麻醉、沖洗淚道等治療，并按時繳納了相關(guān)費用，雖然醫(yī)患雙方均確認，此次住院系為準備手術(shù)，完成相關(guān)檢查后未進行手術(shù)治療，但是依據(jù)規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專（兼）職人員統(tǒng)一保存、管理。即使患者入院后未簽手術(shù)同意書，未施行手術(shù)，在住院當天辦理退院手續(xù)，醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)對患者此次的診療行為進行相關(guān)的病歷記載。

• 口味|給孩子做個“快手菜” 營養(yǎng)豐富，口味獨特，提高身體的免疫力
• 潛伏在我們身邊的這3種“致癌”蔬菜，看完你還敢繼續(xù)吃嗎？
• 隔離|如何幫治療、隔離中的孩子做好心理調(diào)適？專家給出建議
• 飲食習(xí)慣|咸魚臘肉很好吃，但吃多了真的會致癌？牢記3點，或無后顧之憂
• 患上糖尿病|隔代也會遺傳糖尿病？關(guān)于糖尿病的5個冷知識，你了解多少？
• 宜溫陽|郭德尚：肝硬化腹水的主要病機
• 治療|糖尿病服藥后，出現(xiàn)的低血糖比較嚴重怎么辦？
• 進行|尿毒癥多半是“吃”出來的？3種食物盡量少碰，腎或許“感謝”你
• 過量食肉帶來的危險 你知道么
• 生活|提醒：肝病多數(shù)是“拖”出來的，出現(xiàn)6種表現(xiàn)，最好查一下肝功