泌尿外科|經皮腎鏡取石術的并發癥( 二 ) 米托蒽醌|藥物|鹽酸米托蒽醌脂

（1）PCNL手術期出血
PCNL手術期出血通常很常見，但很少有臨床意義需要輸血。已記錄的輸血率范圍在 0 到 20% 之間，最近的系統評價中計算出的總體輸血率為 7%。圍手術期出血通常是由于腎造口術鞘過度彎曲導致腎小管擴張或腎臟撕裂導致實質血管破裂。這種出血不應被視為并發癥，除非需要輸血或停止手術。僅 0.2% 的病例記錄了因過度出血而中止 PCNL，因為腎造口術鞘往往會填塞并壓迫大部分穿刺路徑相關的出血，同時將鞘移近腎盂系統壁可改善視野，并允許安全完成手術。傳統上，通過 Brodel 無血管平面內的腎盞尖端進入腎盂系統被認為是導致較少出血的途徑。此外，建議使用軟性腎鏡進入遠處的腎盞，避免進入鞘過度彎曲，從而避免大量出血。出血性并發癥的預測因素是多次穿刺、大通路鞘管擴張、大結石（鹿角）和手術時間長。意外擴張導致的主要腎血管破裂是一種非常罕見的并發癥 (0.4 %)，可能危及生命，可能需要緊急腎切除術。為了避免這樣的事故，應始終檢查以驗證針頭在腎盂或腎盞系統中的正確定位。在出血液情況下，應該中止擴張，并且應該撤回針頭并重新定位。此外，擴張應始終在導絲引導下進行，導絲通過腎盂或腎盞系統安全盤繞或沿輸尿管向下推進。
（2）術后即刻出血
術后即刻出血，通常在腎造口術鞘移除后，并且是由實質腎血管或位于穿刺路徑中的血管出血引起的（即肋下血管）中的血管出血引起的。腎造口管內的血液引流可證明實質出血，可以通過將腎造口引流管抬高至患者水平面或將管子夾住幾分鐘，以允許系統內形成凝塊來控制實質出血。此時的輕微出血不應被視為并發癥，除非它不能輕易控制和/或需要輸血。腎造瘺管周圍出血證明的循跡出血可以通過對瘺管皮膚口施加的外部壓力輕松控制。很少需要使用通過切口注射的額外止血劑。少數情況下，在腎造瘺管移除過程中，術后幾天會出現嚴重的延遲性出血。未愈合的實質血管（通常是繼發性動脈早午餐）通常是造成這種出血的原因，并且立即插入 Folley 導管以防止膀胱凝塊形成對瘺管的皮膚口施加外部壓力是處理這種并發癥的關鍵。除了確保血流動力學穩定性的保守措施外，計算機斷層掃描可以記錄診斷并檢查是否需要保守控制出血或需要對出血血管進行選擇性栓塞。
（3）延遲出血
延遲出血的其他原因是動靜脈瘺和動脈假性動脈瘤（圖 1）。這些并發癥很少見，占所有病例的 1.2% 。患者通常在經歷一個復雜多事的過程后出院，并在幾天甚至幾周后返回，抱怨持續性輕度血尿。該病的特征是間歇性或持續性血尿、血紅蛋白緩慢下降，很少出現低血壓或肉眼血尿。腹部 CT 可證實診斷，應通過選擇性栓塞術進行治療。

文章插圖

圖1 通過栓塞治療，右腎假性動脈瘤導致延遲出血和腎周血腫形成。a, b 栓塞前。c、d 栓塞后
包膜下腎或腎周血腫是非常罕見的出血并發癥。它們大多是由于其他原因（例如，腎絞痛）在放射學評估后被意外診斷出來的，并且通常會順利消退。CT 掃描也是區分血腫和尿腫的建議檢查。保守治療在大多數情況下是有效的，而很少需要介入措施（或放置經皮引流）。
2.感染性并發癥：發燒/膿毒血癥
發熱是 PCNL 的常見術后并發癥，總發生率為 10.8% 。在大多數情況下，短期靜脈注射抗生素的保守治療通常是有效的。術前菌尿是結石病感染性并發癥的已知原因，應在術前通過尿培養確定并進行相應治療。對于術前尿液無菌的患者，手術持續時間和沖洗液用量已被確定為術后發熱的危險因素。