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以案說法 | 醫保機構能否抵扣醫療機構違規報銷費用？

健康知識養生常識

案例
2016年至2019年 ， 某縣醫保中心與某醫院按年簽訂了《基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》 ， 將該醫院作為職工醫保和城鄉居民醫保定點醫療機構 ， 并就醫藥費用結算、違約責任等作出具體規定 。 經監察機構、原衛生計生委、檢察院調查確認 ， 截至2017年6月 ， 該醫院違規開展醫療項目 ， 并違規報銷醫療費用 ， 應追收余款476萬余元 。 醫保行政部門因此兩次向該醫院出具通知 ， 要求該醫院向醫保中心退還違規報銷費用 。 因該醫院未主動退還違規報銷費用 ， 醫保中心自2017年10月份開始扣留該醫院墊付的醫保費用 。 雙方因此發生爭議 ， 醫院以醫保中心行政行為違法、應返還墊付醫療費并賠償損失為由 ， 提起行政訴訟 。
以案說法 | 醫保機構能否抵扣醫療機構違規報銷費用？
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審判
一審法院認為 ， 根據《社會保險法》第三十一條 ， 醫保中心與醫院簽訂的醫療服務協議是以實現基本醫療公益性為目的 ， 通過平等協商簽署 ， 以協議方式設立、變更或者消滅某種行政法上的權利義務的行為 ， 屬于行政協議 ， 因此發生的爭議屬于行政訴訟受案范圍 。 行政相對人與行政機關并非完全平等的法律關系 ， 法律允許行政機關享有一定的行政優益權 ， 由于協議相對人違規 ， 行政機關可以根據實現公共利益的需要作出相應的處理決定 。 根據有關機關的認定 ， 醫保中心上級主管部門對原告發出兩次追收通知 ， 原告收到追收通知后既未提出異議又不履行通知內容 ， 被告醫保中心行使行政優益權 ， 在違規款已報銷給原告且目前雙方仍存在醫療服務關系的情況下 ， 通過扣留原告2017年10月份后應報銷醫療費的方式進行追回有事實依據 ， 亦不違反法律、法規的禁止性規定 ， 且已扣留的款項尚未超過應追回的款項 。 判決駁回原告訴訟請求 。 該醫院不服 ， 提起上訴 。
二審法院認為 ， 依據監察建議、檢察建議以及醫療服務協議 ， 有關職能部門以通知的形式要求原告將違規報銷款予以退還 ， 而原告未提出異議又不予履行 ， 對此 ， 醫保中心通過扣留應報銷醫療費的方式追回應扣的款項 ， 既有事實依據 ， 也不違反相關法律、法規的禁止性規定 ， 切合實際的操作方式 ， 體現了行政機關的行政優益權 。 更為重要的是 ， 此種“扣除方式”未對原告的合法權益造成侵害 ， 因此 ， 原告的訴訟請求不能成立 。 判決駁回上訴 ， 維持原判 。 該醫院仍不服 ， 申請再審 。
再審法院支持了一、二審法院意見 ， 裁定駁回醫院的再審申請 。
以案說法 | 醫保機構能否抵扣醫療機構違規報銷費用？
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評析
打擊醫療機構違規使用醫?；?、欺詐騙保行為 ， 是保障基金安全、促進基金有效使用、維護公民醫療保障合法權益的必然要求 ， 是加強醫保基金使用監督管理的主要內容之一 。 在醫療機構已經違規報銷醫療費的情形下 ， 如何有效追回該醫保基金 ， 是醫保執法的難點之一 ， 本案的處理提供了一種可行的解決方案 ， 可以予以借鑒 。
一、違規報銷醫?；鹱坊氐膹娭屏Σ蛔?br /> 《醫療保障基金使用監督管理條例》第十三條規定 ， 定點醫藥機構違反服務協議的 ， 醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議的 ， 按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用 。 第三十八條規定 ， 定點醫藥機構有“將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算”等情形的 ， 由醫療保障行政部門責令改正 。 《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》第三十八條規定 ， 經辦機構發現定點醫療機構存在違反協議約定情形的 ， 可按協議約定相應采取“暫停或不予撥付費用”“不予支付或追回已支付的醫保費用”等處理方式 。 上述規則的共同點在于 ， 醫保機構尚未支付醫保費用時 ， 其對醫療機構有較強的制約力；但如果已經支付醫保費用 ， 且醫療機構拒絕配合時 ， 醫保機構如何向醫療機構追回已付醫保費用 ， 存在難點 。 由于醫保機構屬于行政主體 ， 難以作為原告通過訴訟方式解決 ， 由醫療保障行政部門處理 ， 亦存在同樣的問題 。