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一個醫(yī)生被狗咬傷后的100個日夜( 三 )


“大家分析得都很好 。 流浪犬口腔菌群復雜 ， 檢出的非結核分枝桿菌就已經能證明 。 大家分析的感染都可能 ， 但結合患者的用藥 ， 應該還有其他沒有覆蓋到的病原體 。
我們拓展一下思維 ， 這個病人的結核感染T細胞（T-spot.TB）結果是：A孔/B孔：27/32（正常范圍AB孔均<6） ， 這個結果說高不高 ， 說低不低 。 目前胸部CT正常 ， 也就是排除了結核最常見的形式——肺結核 ， 是否有傷口結核菌感染的可能呢？
大家想一下 ， 一個世紀前窮人們營養(yǎng)狀況差 ， 容易感染什么？癆病 ， 也就是結核 ， 是當時社會很重要的傳染病！野外生活的動物也有感染結核的報道 。 流浪犬朝不保夕 ， 營養(yǎng)狀況差 ， 是不是也容易感染結核 ， 進而通過咬傷傳染給患者呢？
我們先繼續(xù)治療有明確證據的感染 ， 同時完善檢查 ， 尤其是血和傷口滲出液的微生物學檢查 。 ”
患者的傷口還在大量滲出著 ， 局部還出現了可疑的膿腫 ， 在我們的建議和鼓勵之下 ， 患者同意并完成了超聲引導下行膿腫穿刺 ， 引流出了血性的液體 。
本著“疑難病例不浪費任何標本”的原則 ， 我們把患者的滲出液和引流液都最大化利用起來 ， 充分送檢各種檢查 ， 不放過任何一絲可能的希望 。
但分枝桿菌培養(yǎng)需要幾十天 ， 這又是漫長的等待 。
一個醫(yī)生被狗咬傷后的100個日夜
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在沒有其他證據的情況下 ， 僅靠T-spot.TB這一個指標加用抗結核治療是需要勇氣的 ， 畢竟抗結核治療有其副作用 ， 而即便真的是結核 ， 抗結核治療顯效也需要比較漫長的時間 。
但是患者那絲毫沒有愈合趨勢的傷口就像一雙眼睛 ， 每天盯著我們 。
我們理解患者的痛苦 ， 和她隨時間呈指數級增長的煎熬 。
我們決定：
先不使用一線抗結核藥物 ， 而是加用一種強效的二線抗結核藥物利奈唑胺 ， 它的妙處在可以同時抗結核和非結核分枝桿菌 。
患者雖然糾結于沒有明確診斷 ， 但也可以接受這個方案 。
由于分枝桿菌培養(yǎng)需要幾十天 ， 而醫(yī)院的環(huán)境不利于患者的休息和康復 ， 我們建議患者帶藥出院 ， 回家好好調養(yǎng) 。
我能感受到患者的不甘 ， 畢竟兩個月病痛折磨下來 ， 她和她家人的耐心已經消耗得所剩無幾 ， 這次滿懷希望的求助 ， 以短短幾天的住院和加用一個藥結束 ， 她滿臉寫著焦慮和質疑：這個藥 ， 有那么神嗎？
說實話 ， 我沒有100%的把握 。 但是我有80%的把握 。
而且她在醫(yī)院里等待結果 ， 只會徒增她的焦急 ， 這一點 ， 100%不利于她的恢復 。
我堅持讓她出院、一邊治療一邊等結果的決定 。 好在作為同行的她雖心有不甘 ， 也還是同意了 。
一個月之后 ， 我們盼星星盼月亮終于盼來了滲出液培養(yǎng)的結果：
結核！是結核！
這個狡猾的敵人 ， 它逃過了最先進的檢測技術 ， 終于被我們堅持不懈多次送檢傳統(tǒng)方法——微生物培養(yǎng)給逮到了！
所以患者是一個混合感染！
患者被狗咬傷后除了常見細菌之外 ， 同時感染了兩種“非主流”病原體：兩種分枝桿菌——結核分枝桿菌和非結核分枝桿菌 ， 但基因測序只檢出了后者 ， 因此僅針對后者的治療不能讓患者徹底好轉 。
而前者感染若不加治療 ， 隨著時間推移會消耗掉她的所有精氣神 ， 甚至有生命危險 。
還有比走在大馬路上被狗咬更倒霉的事嗎？還真有啊 ， 這是一條患有結核的狗！
我們趕緊電話聯系了患者 ， 告訴她這個好消息 ， 而患者也回贈了我們一個好消息：加藥之后 ， 她的腹股溝淋巴結明顯縮小了 。