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新花招|新花招？這類騙保須警惕！

患者案件欺詐信用監(jiān)管制度機(jī)制基金國家醫(yī)保局醫(yī)保基因新花招

新花招|新花招？這類騙保須警惕！
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1月29日 ， 國家醫(yī)保局對(duì)某大型跨國制藥公司工作人員涉嫌騙取醫(yī)保基金問題進(jìn)行了公開回應(yīng) ， 讓一起篡改基因檢測(cè)結(jié)果騙取醫(yī)保基金的案件曝光于大眾視野 。
2月10日 ， 廣東省深圳市醫(yī)保局發(fā)布消息稱 ， 目前該案件已成功破獲 ， 17名涉案人員已被依法采取刑事強(qiáng)制措施 。 目前 ， 該案仍在進(jìn)一步偵辦中 ， 具體細(xì)節(jié)有待進(jìn)一步披露 ， 但現(xiàn)有信息已明確提示我們：欺詐騙保耍出“新花招” ， 醫(yī)保基金監(jiān)管也要有新對(duì)策 。
與以往欺詐騙保案件相比 ， 該案有兩個(gè)特點(diǎn) 。 從作案手段來看 ， 該案已經(jīng)不是“掛床”、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)這類“老把式” ， 而是篡改患者基因檢測(cè)結(jié)果 ， 其專業(yè)性和隱蔽性極強(qiáng) ， 通常的稽查審核和飛行檢查等手段難以發(fā)現(xiàn) ， 甚至可以說 ， 此類違法犯罪行為發(fā)生在一般醫(yī)保檢查的“視線”之外 。 從行為主體來看 ， 過去常見的欺詐騙保行為主體大多是參保人、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員 ， 而該案主要犯罪嫌疑人是制藥公司工作人員 。
雖然目前還沒有證據(jù)表明此類欺詐騙保行為具有普遍性 ， 但其危害卻決不能小覷 。
近年來 ， 為滿足更多患者的用藥需求 ， 越來越多的創(chuàng)新藥通過國家醫(yī)保談判進(jìn)入醫(yī)保目錄 。 官方數(shù)據(jù)顯示 ， 2021版藥品目錄品種增至2860種 ， 其中67種國談藥平均降價(jià)62% ， 14.2萬家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)供應(yīng)談判藥品 ， 國談藥全年累計(jì)惠及患者1.4億人次 ， 減負(fù)1500億元 。
其中 ， 以靶向藥物等為代表的創(chuàng)新藥 ， 精準(zhǔn)治療是其突出特點(diǎn) 。 這些藥物對(duì)適用人群有著“苛刻”的要求 。 基因檢測(cè)結(jié)果是判定患者是否適用這些藥物的“金標(biāo)準(zhǔn)” 。 如果在基因檢測(cè)這個(gè)環(huán)節(jié)弄虛作假 ， 就會(huì)讓患者接受本不該接受的治療 ， 不僅因無效而貽誤治療時(shí)機(jī) ， 還會(huì)讓患者花冤枉錢 ， 讓醫(yī)保資金白白流失 。
【新花招|新花招？這類騙保須警惕！】隨著國家醫(yī)保談判的常態(tài)化開展 ， 勢(shì)必還有更多創(chuàng)新藥納入醫(yī)保 。 在這樣的改革背景下 ， 對(duì)欺詐騙保“新花招”就要做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早打擊 。
首先 ， 考慮到此類案件專業(yè)性強(qiáng)、隱蔽性強(qiáng)的特點(diǎn) ， 可進(jìn)一步完善落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度 ， 鼓勵(lì)“內(nèi)部人”揭發(fā)不法行為 。 此次篡改基因檢測(cè)結(jié)果案的查處 ， 根據(jù)官方的說法 ， 最初的線索就來自群眾舉報(bào) 。 在1月29日回應(yīng)該案件的當(dāng)天 ， 國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》 ， 這無疑具有極強(qiáng)的針對(duì)性 。
其次 ， 由于此類案件涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之外的藥品生產(chǎn)企業(yè) ， 因此需要進(jìn)一步完善部門協(xié)同機(jī)制 。 2020年 ， 國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》提出 ， 建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度 。 自2018年至今 ， 國家醫(yī)保局、公安部、國家衛(wèi)生健康委等部門 ， 不斷推進(jìn)建立協(xié)作機(jī)制、聯(lián)合懲戒機(jī)制等；許多地區(qū)也結(jié)合實(shí)際建立了部門聯(lián)席會(huì)議工作機(jī)制 ， 探索建立一案多查、聯(lián)合懲處的工作機(jī)制 。 這些工作機(jī)制對(duì)打擊欺詐騙保行為起到了很好的效果 。
面對(duì)欺詐騙保“新變種”“新花招” ， 今后應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化協(xié)同機(jī)制 ， 讓各方不僅要守好自己的“責(zé)任田” ， 更要和其他各方“無縫聯(lián)動(dòng)” 。 最新的動(dòng)態(tài)是 ， 國家醫(yī)保局、公安部、國家衛(wèi)生健康委將在全國范圍內(nèi)對(duì)篡改基因檢測(cè)結(jié)果騙取醫(yī)保基金行為開展專項(xiàng)整治 。
最后 ， 已有實(shí)踐證明 ， 信用管理和“黑名單”制度可對(duì)企業(yè)發(fā)揮有效的震懾作用 ， 倒逼企業(yè)加強(qiáng)內(nèi)部審查和監(jiān)管 。 《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》提出“建立信用管理制度” ， 《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》進(jìn)一步提出“完善醫(yī)療保障信用管理制度 ， 形成信用承諾、信用評(píng)價(jià)、信息共享、結(jié)果公開、結(jié)果應(yīng)用、信用修復(fù)等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管”“建立藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)流通企業(yè)等信用承諾制度”等具體措施 。 這也是未來加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管重要的發(fā)力方向 。