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質量|特別關注｜肝硬化肌少癥的發病機制與診療( 三 )

代謝肌少癥骨骼肌調節發病診療肌肉質量細胞蛋白質肝硬化患者肝硬化肌少癥


肝硬化肌少癥發病機制還包括細菌及其代謝產物的影響、骨骼肌脂質沉著、袢利尿劑、皮質類固醇、他汀類藥物的使用等 ， 這些因素均可導致肝硬化患者肌細胞減少 ， 肌肉功能和質量受損[26] 。
總的來說 ， 高氨血癥、自噬增強、蛋白酶體活化性、蛋白質合成降低和線粒體功能受損在肝硬化肌少癥中起重要作用 。 但由于肝臟與肌肉間的對話互作機制十分復雜 ， 從宏觀層面涉及機體代謝及能量調控、激素和內分泌調節; 微觀層面涉及細胞信號感知和細胞內相關基因網絡的調制 ， 全面闡明肝硬化肌少癥的發生機制 ， 還需要進一步深入研究 。
5診斷
所有肝硬化患者均應該實施營養篩查和評估來確定其營養不良的狀況和程度 。 目前 ， 在全球大多數肝移植中心 ， 終末期肝病模型(MELD) 評分已取代Child-Pugh評分用于確定器官分配的優先順序 。 而增加肌少癥評估在內的MELD-sarcopenia評分有宜于對肝硬化患者病死率的預測[27] 。 并且 ， 無論應用哪種肝纖維化預測模型 ， 肌少癥均與肝纖維化程度顯著相關(P值均＜0.05) 。 在肥胖、胰島素抵抗、代謝綜合征和肝脂肪變亞組患者中進行分層分析時也發現 ， 肌少癥與顯著肝纖維化的風險增加明確相關(OR=2.37~3.57 ， P值均＜0.05) ， 而對其他混雜因素進行校正后 ， 肌少癥與應用非酒精性脂肪性肝病肝纖維化評分和肝纖維化-4指數所確定的顯著肝纖維化獨立相關(P值均＜0.05)[28] 。 臨床上依據CT影像學計算L3骨骼肌指數(L3 SMI) ， 即CT測量的第3腰椎(L3)水平的肌肉橫截面積(cm2)與患者身高的平方(m2)的比 ， 是評價全身肌肉質量的可靠方法 。 最近有北美肝移植中心[29]將男性L3 SMI＜50 cm2/m2、女性L3 SMI＜39 cm2/m2作為確診肌少癥的標準 。 另外 ， CT測量L3的單腹部圖像橫斷面骨骼肌面積也已被證實與全身骨骼肌量具有良好的相關性 ， 可以作為判斷肌少癥的指標[30] 。
目前 ， 歐洲老年肌少癥工作組[15]將肌少癥分為1~3期：1期 ， 前肌少癥期 ， 僅肌肉質量下降; 2期 ， 肌少癥期 ， 肌肉質量下降 ， 伴肌力減退或身體活動能力降低; 3期 ， 重度肌少癥期 ， 肌肉質量下降 ， 伴肌力減退和身體活動能力降低 。
6治療
肝硬化的肌肉丟失涉及因素眾多 ， 臨床上需要營養、運動和藥物干預相結合來逆轉肝硬化的肌肉減少[31] 。 雖然單純食物攝入量減少本身并不能解釋肝硬化患者的肌肉損失 ， 但高能量和蛋白質飲食有助于保持氮平衡 ， 也有助于減少肝性腦病等并發癥的發生[32] 。 最近歐洲肝病學會關于慢性肝病營養的臨床實踐指南[33]建議非肥胖患者蛋白質攝入量為1.2~1.5 g·kg-1·d-1 ， 能量攝入量至少為35 kcal/kg(BMI＜30 kg/m2) 。 此外 ， 患者應經常少量進餐 ， 避免禁食超過6 h ， 尤其是夜間需要補充一次復合碳水化合物[34]或支鏈氨基酸 ， 以減少脂質氧化、改善氮平衡 ， 預防和治療肌少癥 。
肝硬化患者常因高氨血癥、饑餓、高胰島素血癥等導致體內支鏈氨基酸水平降低 。 支鏈氨基酸對肌肉的能量代謝和蛋白質合成都有重要作用 。 對于肝硬化患者 ， 補充支鏈氨基酸可促進其肌肉對支鏈氨基酸的攝取、谷氨酰胺合成和氨的代謝 。 研究[35]發現 ， 三餐后補充支鏈氨基酸(952 mg L-異亮氨酸、1904 mg L-亮氨酸、1144 mg L-纈氨酸) ， 短期內會使血氨升高 ， 但使用超過兩年能夠使血氨水平降低 。 使用48周后 ， 可改善肝硬化患者肌細胞對葡萄糖的攝取和肌肉的質量 ， 同時提高血清白蛋白水平 。 根據歐洲腸外和腸內營養指南[36] ， 肝硬化肌少癥患者的總能量和蛋白質攝入量為25~35 kcal·kg-1·d-1和1.0~1.4 kg/d 。 研究[23]發現 ， 單次注射富含亮氨酸的支鏈氨基酸(7.5 g L-亮氨酸、3.75 g L-異亮氨酸和3.75 g L-纈氨酸)可逆轉酒精性肝硬化患者骨骼肌mTOR-1信號轉導[37] ， 減少細胞自噬 ， 改善肌少癥 。