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病史|腎衰有三種結局，最糟糕也不過如此

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目前 ， 我國尿毒癥人群已達300多萬 ， 并以每年超過10%的速度逐年攀升 。 尿毒癥是怎么來的呢？主要來源于慢性腎臟病 ， 我國有1.3億慢性腎臟病患者（其中10%的患者確診） 。 慢性腎臟病患者中 ， 進展到尿毒癥的約占5%-10% 。 5%-10%多嗎？不算多也不算少 。 但腎活檢人群中 ， 尿毒癥發生率則高達20%-50% ， 更令人矚目 。
并非所有腎友都會進展到尿毒癥 ， 尿毒癥會盯上哪些腎友？

最主要的

是發現晚、重視晚的腎友

我看了看我們醫院今年一年（除外最后一周） ， 首次就診的患者中 ， 72.90%的患者 ， 肌酐已經高了 。 一項對全國腎內科的調查研究顯示 ， 2/3的患者 ， 在首次進入腎內科就診時已經進展到了腎衰 。 這是一項很沉重的數據 。 腎內科的患者 ， 腎衰占據大半 。
大家可能也覺得 ， 認識的病友很多是肌酐高了的 。 但事實上 ， 流行病學調查研究顯示 ， 大部分（60%以上）的慢性腎臟病患者 ， 腎功能尚未受損 。 只是這部分腎友往往不看腎內科 ， 與咱們腎科的醫患較少接觸 。
腎衰患者住院時 ， 我們首先要記錄病史 。 在詢問病史的過程中 ， 我發現 ， 大多腎衰患者屬于3類：
1. 剛發現腎衰（大多不到一年）
2. 病史有多年空白（復查和治療有幾年中斷）
3. 未曾到專業的腎內科就診（而是在診所或基層醫院的大內科拿藥）
第一類是發現晚 ， 后兩類是重視晚 ， 都屬于尿毒癥高風險人群 。 在記錄病史的過程中 ， 他們常常流露出悔意 。
從腎臟的腎小球毛細血管壁通透性增加（漏出尿蛋白和紅細胞） ， 到毛細血管大范圍硬化（肌酐升高） ， 中間的發展時間短也有數年、長則十年以上 。 如果重視得早 ， 及時緩解 ， 腎內科斷無可能落到腎衰患者占據大半的地步！
病史|腎衰有三種結局，最糟糕也不過如此
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已經發現晚、重視晚了

就一定會進展到尿毒癥嗎？

這不一定 ， 腎衰有幾種結局：
1. 最好：完全逆轉 ， 腎功能恢復正常
這部分患者伴有急性因素、進展快 ， 比如3.5g以上的大量蛋白尿、高血壓、細胞性新月體、感染、缺血性腎病等等 。 在發現晚的患者之中常見 ， 他們往往忽視了這些急性因素 。
2. 尚可：部分逆轉 ， 使其穩定
慢性腎功能衰竭 ， 都伴有一部分可逆性腎損傷（增生、發炎、水腫等等） ， 將其緩解后 ， 腎功能在數周內可得到部分逆轉 。
雖然不能完全恢復正常 ， 未來的飲食生活方式也受到一定限制 ， 但肌酐只要還未發展到晚期 ， 依然可以遠離尿毒癥 。
3. 最差：部分逆轉后 ， 仍然繼續進展
如果肌酐已經慢性進展到了晚期 ， 便是這種情況 。 腎功能可以得到部分逆轉 ， 但仍然沒有逆轉到早中期、仍處于晚期 ， 那么醫療干預的目的是將尿毒癥推遲 ， 這是尿毒癥風險最大的一種情況 。
比如一人腎小球濾過率20（一般降到10以下進入透析） ， 未干預狀態下每年下降5個單位 ， 也就是2年后透析 。
他在部分逆轉后 ， 濾過率回到30 ， 仍然在晚期 ， 濾過率仍會繼續下降 。 而通過醫療干預將濾過率控制到每年下降2個單位（理想情況是控制到接近腎臟的衰老速度1個單位/年） ， 那么距離透析的預期時間還有15年 。
當然 ， 這是舉個例子 ， 每位患者病因和可逆性損傷不同 ， 會有差異 。 這里要表達的是：無論處于1-5期哪個時期 ， 即使是最差的情況 ， 腎功能依然有治療價值 ， 只是越早干預則獲益越大 。