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治療|尿毒癥也是腎衰,腎衰卻不一定是尿毒癥,有望治愈或逆轉的是腎衰

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作者：腎為先
這是早前腎為先遇到的真實病例：是一位中年男性患者（55歲） ， 大約半年多前 ， 單位體檢曾經發現過尿蛋白2+ ， 那時檢查的腎功能是正常的 ， 其它體檢項目并不見到明顯異常 。 又過了三個多月 ， 患者發現雙下肢出現輕度水腫 ， 但并無尿量明顯減少 。 在當地縣級醫院檢查 ， 發現血肌酐（SCr）379.4μmol/L ， 腎臟彩超無腫大現象（也無明顯縮?。?， 同時估算出的腎小球濾過率（GFR）為14.5ml/min（以“血肌酐+年齡+男性”并通過CKD-EPI公式計算得出） ， 然后給出了慢性腎臟病（CKD ）5期（尿毒癥）的診斷 。 在當地醫院進行治療 ， 然而 ， 療效并不好 。
患者于兩個多月前 ， 我們對其作了全面檢查 ， 給出的診斷則是腎病綜合征（膜性腎?。┎⒓毙阅I衰竭 ， 經糖皮質激素、抗凝、利尿、降脂及對癥等治療后 ， 患者的腎功能完全恢復 ， 血肌酐降至正常范圍 ， 尿蛋白下降 ， 其它指標也逐漸恢復 。 也就是說 ， 該患者的腎衰竭完全治愈了 ， 血肌酐逆轉了過來 。
如上病例 ， 出現了四個關鍵詞 ， 分別為“尿毒癥”、“腎衰竭”、“治愈”及“逆轉”等 。 這里需要搞清楚如下四個問題 ， 才不至于出現診斷錯誤 ， 對治療也是非常有幫助的 。
1.尿毒癥也是腎衰
尿毒癥是這樣定義的 ， 即各種腎病導致的腎臟功能漸進性不可逆轉性減退致慢性腎臟病到了終末期階段 ， 則為尿毒癥（也稱為CKD 5期） 。 或者說 ， 慢性腎臟病5期或慢性腎衰竭晚期就是尿毒癥 。 因此 ， 尿毒癥也是腎衰的原因就在于此 。 當然了 ， 尿毒癥是腎衰竭中的慢性腎衰竭 ， 而不是急性腎衰竭（或急性腎損傷） ， 這一點需要明確 。 本文開頭的這樣患者 ， 從發現尿蛋白2+到血肌酐明確升高已經超過三個月 ， 確實可診斷為慢性腎臟病 ， 但是卻不能對其草率作出慢性腎衰竭的診斷 ， 更不能隨便診斷尿毒癥 。
2.腎衰竭不一定就是尿毒癥
到了慢性腎衰竭晚期 ， 就可作出尿毒癥的診斷 。 然而 ， 慢性腎衰竭（或慢性腎功能不全）早期與中期都不可以作出尿毒癥的診斷 ， 或許以后會進展成尿毒癥 ， 但是此時并不是尿毒癥 。 另外 ， 急性腎損傷或急性腎衰竭 ， 也屬于腎衰竭 ， 這就更不能作出尿毒癥的診斷 。 本文開頭的這樣患者 ， 本來以為是慢性腎衰竭（CKD 5期） ， 可實際上是急性腎衰竭 ， 膜性腎病并發的特發性急性腎衰竭 。 因此 ， 腎衰竭不一定就是尿毒癥 。
3.有時 ， 以SCr得出的eGFR不能作為尿毒癥的診斷依據
一般來說 ， 慢性腎衰竭患者 ， 通常以血肌酐（SCr）的化驗結果來作為估算腎小球濾過率（eGFR）最主要指標 。 如果eGFR＜15ml/min ， 就可以診斷為慢性腎臟病5期（即尿毒癥） 。 然而 ， 這里是有前提條件的 ， 必須排除急性腎衰竭或合并急性腎損傷 。 而本文開頭的這位患者 ， 腎衰竭的診斷是急性腎衰竭 ， 因此 ， 若以此得出的eGFR是不能作為尿毒癥的診斷依據與分期標準的 。 本文開頭的這位患者在當地醫院的診斷 ， 顯然是錯誤的 。 按照慢性腎衰竭或尿毒癥治療 ， 療效當然不會很好 ， 更重要的是會錯過治愈或逆轉機會 。
4.急性腎衰竭能治愈 ， 慢性腎衰竭不能
不能說所有急性腎衰竭（或急性腎損傷）都能治愈 ， 但是 ， 只要能夠及時規范治療 ， 絕大多數急性腎衰竭是能夠治愈 ， 至少說有希望治愈 ， 將血肌酐逆轉至正常范圍以內 。 本文開頭提到的這樣患者就屬于這一種情況 。 與急性腎衰竭不同的是 ， 只要診斷正常 ， 慢性腎衰竭（或慢性腎功能不全）是無法治愈的 ， 血肌酐也不可能逆轉 。 至于已經進展到了慢性腎衰竭晚期的尿毒癥更無法治愈 。 萬幸的是 ， 本文開頭的這位患者并不是慢性腎衰竭晚期的尿毒癥 ， 否則也是無法治愈或逆轉的 。