狂犬病防治與管理狂犬病

“狂犬病”顧名思義，是由狂犬病毒通過動物咬傷傳播給人的一種嚴重急性傳染病，由于尚缺乏有效的治療手段，及時而有效的預防是挽救患者的關鍵。
全球狂犬病疾病負擔概況
據不完全統計，2010 年全球狂犬病死亡病例數為 26400-61000 例;發病存在顯著的地域差異，95%的狂犬病病例發生在非洲和亞洲，其中 84%源自農村地區(圖 1);99% 以上病例的傳染源為病犬。

圖 1.狂犬病流行地區分布情況
【狂犬病防治與管理】 哪些是高危人群?
生活在狂犬病毒流行地區、沒有犬類和野生動物管制措施以及缺乏暴露后預防條件者，是面臨感染病毒風險最大的人群。
而全球有半數人口生活在犬類狂犬病流行的國家。特別是兒童面臨風險極大，由于缺乏自我保護意識，兒童會較輕易接近外表無害的動物，手臂和臉部易遭受攻擊咬傷。
狂犬病傳播途徑有哪些?
狂犬病病毒不能穿過完整的皮膚，需通過體表傷口或粘膜的直接接觸完成感染過程，故通常經動物咬傷或接受死于該病患者的器官、組織移植進行傳播。
狂犬病潛伏期長短不一，有研究統計的病毒平均潛伏時長為 273.6 天(中位數 80 天，總跨度 12 天 -10 年) 。由此提示，即便尚未出現神經系統癥狀，也要重視暴露后預防的重要性。
如何進行暴露前預防?
對于狂犬病毒暴露風險高的人群，強烈建議進行暴露前疫苗接種。
世界衛生組織(WHO)制定的狂犬病暴露前預防依照疫苗接種方式不同，分為兩個接種計劃。
其一是分別于第 0、7、21 或 28 天肌注接種，要求盡量嚴格按照時間安排完成接種，若某劑未按時接種，不必從頭再來.
其二是分別于第 0、7、21 或 28 天皮內接種，要求疫苗啟封后于 6 小時內用完，盡可能每次接種足量例數以避免疫苗浪費。
疫苗接種方式有哪些?
WHO 推薦肌注或皮內兩種疫苗接種方式，均可用于暴露前預防和暴露后預防免疫。現廣泛使用肌注方式，醫療資源有保障地區應用最多。
病毒暴露后應采取哪些措施?
懷疑發生病毒暴露，應立即尋求暴露后預防，特別是當發生不明原因動物咬傷時。
WHO 所推薦的基本處理措施包括清洗傷口、接受主動或被動免疫。此外，由于不同地區可用疫苗和病毒免疫球蛋白有所差異，還需參考當地衛生部門推薦的處理方式、專家建議以及國家指南。
1、處理傷口
立即清洗傷口可大幅降低發生病毒感染的風險性。
緊急處理抓傷、咬傷傷口可選用肥皂水、去污劑、聚維酮碘或其他病毒殺滅劑;由于活動性出血的傷口是高危傳染源，處理時避免污染或擴大創面;注射免疫球蛋白時必須滲透創口深處;建議延期手術閉合傷口。
2、接種疫苗
難以抉擇是否接種疫苗時，需要咨詢專家意見。
表 1. 根據暴露類型抉擇暴露后預防措施(WHO 修訂版)

部分國家采用 WHO 推薦的四劑接種方案，即分別于第 0、3、7 和 14 天各肌注 0.1mL 疫苗，鑒于接種計劃減少一劑，故建議 II 類和 III 類暴露者(見上表)還接受狂犬病免疫球蛋白治療。
如果患者免疫功能低下，建議在第 28 天時補種第五針。
已接種患者僅需兩針加強針，分別在第 0 和 3 天時給予肌注，或在每次隨訪就診時皮內接種(共計四針) 。無需給予免疫球蛋白治療。
3、狂犬病免疫球蛋白治療
首劑疫苗接種后 7 天內(機體產生主動免疫作用前)盡早給予，推薦總治療劑量為 20IU/kg，用藥時應圍繞傷口局部進行注射。
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