診治|結核桿菌悄悄“跑”進大腦？看兩位主任如何診治( 二 ) 大腦|治療|umol|mg|結核|標志物

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圖2
▌ 初步診斷
結核性腦膜炎；陳舊性肺結核可能；乙肝表面抗原攜帶者
▌ 初步治療
積極抗結核治療（利福平、異煙肼、鹽酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺片），抗炎（地塞米松）；脫水（甘露醇）；抗病毒（恩替卡韋）；輔以保肝、護胃、補鈣、抗凝、營養支持等治療。
治療經過
2021-11-30患者躁動較前好轉，對答部分切題，復查腦脊液指標好轉。
2021-12-06至12-20患者無明顯煩躁，意識狀態逐漸好轉，思維逐漸清晰，對答流暢，可下床活動，活動耐量逐步增加。多次復查腦脊液各種指標逐步恢復，靜脈抗結核藥物改為口服，激素逐步減量。
2021-12-25患者病情穩定，予辦理出院，當地醫院隨訪。
治療期間腦脊液變化
表1

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★專家點評

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張曉林主任上海市公共衛生臨床中心呼吸與重癥醫學科
中樞神經系統結核致死率很高，延遲治療可導致預后不良的風險顯著增加，故懷疑該診斷時應盡早開始經驗性抗結核治療。強化期療程不少于2個月，全療程不少于12個月。強化期的抗結核治療方案應包括≥4個有效的抗結核藥物，其中首選異煙肼、利福平及吡嗪酰胺三個藥物，其他初始抗結核藥物從乙胺丁醇及二線注射類藥物中選擇。有研究顯示強化期靜脈使用高劑量利福平、利奈唑胺和氟喹諾酮，可能使重癥患者獲益。鞏固期的抗結核治療方案包括至少含異煙肼和利福平在內有效的抗結核藥物。耐藥與CNS結核患者的預后較差有關。有研究發現異煙肼和利福平均耐藥是死亡的有力預測指標。
多項研究表明，糖皮質激素能降低HIV陰性結核性腦膜炎患者的短期病死率。中樞神經系統結核病患者尤其重癥患者以及抗結核治療過程中出現矛盾現象的患者需要接受糖皮質激素治療。地塞米松每日劑量從0.3～0.4 mg/kg起始，逐漸減停，通常療程為4～8周。腦內結核瘤患者的療程可酌情延長。
糖皮質激素可能導致免疫抑制、減慢結核分枝桿菌清除，減輕腦膜炎癥的同時造成部分抗結核藥物滲入蛛網膜下腔的能力減弱，可能引起胃腸道出血、電解質失衡、高血糖和機會性感染等并發癥，這些需要在治療方案中整體考慮。該患者乙肝表面抗原陽性，在激素的大量、長期使用的情況下需要密切關注病毒被激活的可能，因此預防性抗病毒治療也是必要的。

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李鋒主任上海市公共衛生臨床中心呼吸與重癥醫學科
該患者的最終確診是依靠腦脊液的NGS檢查結果，該技術目前在臨床應用上逐步推廣開來并且發揮了巨大作用。既往有幾期關于NGS的內容，對該技術已進行解讀，在此不再贅述。
在我們最初接觸到該患者時，并沒有回報該NGS的檢查結果，這時我們掌握的信息如下：1、頭痛、發熱2周；2、開始出現精神癥狀（煩躁譫妄）；3、肺部幾乎沒有病灶；4、頭顱CT（缺乏MR）提示廣泛水腫；5、典型的腦脊液變化（低糖、低氯、高蛋白）。這時已經滿足了“臨床診斷”的條件。