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腸系膜|醫學筆記︱“直腸側韌帶”真的存在嗎？！( 二 )

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消化外科的各位同道 ， 想必對原腸的旋轉理論是并不陌生的 ， 原腸的旋轉理論是打開膜解剖的一把金鑰匙 ， 也是“基于膜的解剖手術”理論的關鍵核心 。 胚胎發育時期發生了一系列連續的消化道的生理性旋轉 ， 在這個過程中 ， 胃系膜、小腸系膜、結腸系膜和直腸系膜分別與其背側的筋膜發生融合（或稱“生理性粘連”） ， 最終形成了融合筋膜間隙 。 從這個角度看來 ， 其實消化道手術的游離操作 ， 本質上是與原腸旋轉與融合過程恰好相反的“逆向操作”！如下圖（2） 。
腸系膜|醫學筆記︱“直腸側韌帶”真的存在嗎？！
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圖（2）：原腸和原腸的旋轉↑↑↑
胚胎學有助于我們理解：整個消化道在胚胎發生過程中各種融合筋膜的形成原理 ， 有助于我們理解膜解剖的連續性 。 誠然 ， 膜解剖的爭論大有愈演愈烈之勢 ， 系膜解剖（mesenteric anatomy）、筋膜解剖（fascial anatomy）以及膜解剖（membrane anatomy）等學說從不同角度揭示了膜的結構和功能［1-4］ 。 上述關于膜解剖的理論內核是有差異的 。 不過 ， 如果我們統一在胚胎學原腸旋轉理論之下 ， 從消化道的整體角度去理解 ， 我們會發現如下的幾點規律：
第一、腸系膜（mesentery）作為一個完整的器官 ， 從始至終是連續分布的 。 從結構功能上看 ， 腸系膜的主要作用是懸吊和固定腸管 。 具有懸吊和固定腸管的腸系膜可以分為：小腸系膜、結腸系膜和直腸系膜 。 從上述系膜的融合規律來看 ， 各部腸系膜可以附著于后腹壁的原始腹膜上 ， 如下方視頻（1） 。 同時 ， 各部腸系膜之間又可以互相融合 ， 例如：小腸系膜與左半結腸系膜、小腸系膜與右半結腸系膜就呈現互相融合的狀態 ， 如下圖（3）所示 。
視頻（1）：腸系膜與腹后壁原始腹膜的融合↑↑↑
腸系膜|醫學筆記︱“直腸側韌帶”真的存在嗎？！
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圖（3）：腸系膜各部之間的融合↑↑↑
愛爾蘭的Coffey教授論證了腸系膜是獨立的、連續的器官［5］ ， 全球著名醫學教材《格氏解剖學》也根據這一研究結論作了相應的更新 。 腸系膜除了具有懸吊和固定腸管的功能外 ， 腸系膜包裹的脂肪、血管、淋巴和神經也發揮著相應的生理功能 ， 我們通過下方視頻（2） ， 來體會一下腸系膜是如何呈現連續分布狀態的 。
視頻（2）：呈現連續分布狀態的腸系膜↑↑↑
第二、覆蓋在消化管道表面的原始腹膜是連續的 。 胚胎第4周時 ， 原腸僅為一條與胚體長軸平行的直管樣結構 ， 通過背系膜連于腹后壁 。 到胚胎第10周時 ， 原腸通過不斷發育以及兩次生理性的旋轉 ， 逐漸建立起了胚胎后期腹腔內器官的毗鄰關系 。 如下圖（4）所示 。
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圖（4）：原腸的旋轉和融合筋膜間隙的形成（黃色箭頭代表融合筋膜間隙的形成）↑↑↑
在原腸的生理性旋轉和各個融合筋膜間隙形成的過程中 ， 不論是原腸還是與之相連的原腸的系膜 ， 原腸以及原腸系膜不論是游離面還是融合面 ， 覆蓋在消化管道表面的原始腹膜都是連續的！游離面被漿膜層覆蓋形成腹膜 ， 而融合面就形成了與背側Gerota筋膜相互融合的Toldt's筋膜 ， 如下圖（5）所示 。
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