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腸系膜|醫學筆記︱“直腸側韌帶”真的存在嗎？！( 四 )

筋膜筆記韌帶結締解剖直腸原腸組織學融合結構腹腔鏡腸系膜卵巢


腸系膜|醫學筆記︱“直腸側韌帶”真的存在嗎？！
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圖（7）：直腸周圍的環形筋膜↑↑↑
從上面直腸周圍的環形筋膜示意圖看來 ， 內環的鄧氏筋膜后葉和直腸固有筋膜、與外環的鄧氏筋膜前葉和腹下神經前筋膜之間 ， 并不存在任何的韌帶樣結構 。 上述內環與外環之間存在兩個潛在的組織間隙 ， 分別是直腸后間隙（頭側）/肛提肌上間隙（尾側） ， 以及鄧氏筋膜間隙 。 上述融合筋膜間隙的形成并無特殊之處 ， 與左、右半結腸的Gerota筋膜與Toldt's筋膜的融合實質上是一樣的！間隙內根本不存在特殊的韌帶樣組織結構 。 如果非要尋找與普通融合筋膜間隙的不同之處 ， 那就是在上述“內環”與“外環”之間的潛在間隙里 ， 存在盆神經叢發出的直腸叢 ， 如下圖（8）所示 。
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圖（8）：盆叢發出的直腸叢↑↑↑
不過 ， 即使“內環”與“外環”之間有直腸叢和少量結締組織的存在 ， 所謂的直腸側韌帶也與腹腔韌帶所具備的三大特征有著本質的區別：此處的所謂的“直腸側韌帶”不是起懸吊固定作用的條帶狀的獨立結構；不是腹腔內器官與器官之間先天存在的結構（注：所謂的直腸側韌帶是手術游離過程中人為呈現的束帶樣結構）；主要成分不是由結締組織構成的結構（注：所謂的直腸側韌帶主要成分是神經叢纖維） ， 如下圖（9）所示 。
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圖（9）：所謂的“直腸側韌帶”（黃圈所示 ， 本視頻來自孫鋒醫生手術視頻庫）↑↑↑
通過上述三點 ， 我們不難總結出如下結論：所謂的直腸側韌帶是不存在的 。 或者說：用“韌帶”來定義直腸側面的直腸叢和少量結締組織的混合結構 ， 是不正確的！
縱觀學界對于直腸側韌帶是否存在的爭論由來已久 。 1908年 ， Miles在提出經腹會陰聯合切除術（abdominoperineal resection ， APR）時 ， 首次提到了直腸側韌帶的概念 。 他認為：直腸側韌帶是分布于直腸兩側、恒定出現的筋膜樣結構 ， 其連接直腸側壁和輸尿管入膀胱處 ， 是束狀增厚的結締組織 ， 術中需要將其銳性切開 ， 隨著APR廣泛地應用 ， 直腸側韌帶的概念也逐漸被學術界所認可了 。 然而 ， 在全直腸系膜切除術（Total Mesorectal Excision ， TME）提出后 ， 尤其是腹腔鏡下TME直視下銳性分離技術日益成熟以后 ， 術者并沒有在直腸側方見到具有上述特征的“直腸側韌帶” 。 直腸側方間隙是由兩側的融合筋膜相互粘連并借助神經纖維愈著在一起的間隙 ， 只有當直腸前方和直腸的后方間隙人為游離松解之后 ， 我們才能在直腸的兩側間隙中 ， 尋找到類似于韌帶樣的神經組織和結締組織 。
之所以出現上述的學界爭拗 ， 究其原因可能是在TME技術廣泛應用之前 ， 術者在直腸側方游離時 ， 必須用手指提捏此處的組織再將其離斷 ， 術者很容易把提捏處的組織誤認為是“天然的韌帶” ， 正是這個步驟造成了術者對直腸側方存在韌帶的錯誤認知 。 100多年前 ， 人們就認識到了手術層面的存在 ， 甚至還美其名曰稱之為層面外科［13］ 。 只是這種層面外科是“肉眼外科”年代局限性的產物 。 隨著人們手術輔助器械精度的提升和對于應用解剖理念的更新 ， 大量的臨床研究和應用解剖學研究 ， 也使得我們的知識視野得到了延伸 。 同時 ， 光學設備的完善和發展 ， 也使我們得以在亞微水平觀察人體成為了可能［14］ 。