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腸系膜|醫學筆記︱“直腸側韌帶”真的存在嗎？！( 三 )

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圖（5）：左側Toldt's筋膜和Gerota筋膜（來自于孫鋒醫生手術視頻庫）↑↑↑
正因為覆蓋在消化管道表面的原始腹膜是連續的 ， 所以 ， 原腸表面的小血管未發生形態的改變 ， 比如：直腸、結腸固有筋膜以及腹膜表面存在有諸多的小血管 ， 在手術過程中這些小血管是很容易被發現的 。 有研究表明 ， 這些小血管及毛細血管位于腹膜間皮下方的間質中 ， 在腹膜筋膜上可觀察到小血管的1~4級分支 ， 沿腹膜下走行 ， 也觀察到存在動脈或靜脈的吻合支［6］ ， 如下圖（6）所示 。
腸系膜|醫學筆記︱“直腸側韌帶”真的存在嗎？！
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圖（6）：原腸表面的小血管（來自于孫鋒醫生手術視頻庫）↑↑↑
在圖（6）中 ， 我們發現：無論是紅色箭頭標記的結腸腹膜的小血管 ， 還是藍色箭頭標記的Toldt's筋膜的小血管 ， 都是原腸表面和原腸系膜表面的散在、滿布、自然、恒定出現的小血管 。 在胚胎發育過程中 ， 來源于原腸表面原始腹膜的這些小血管 ， 不會隨著筋膜的融合而發生形態學變化 。
路標血管：
在手術中分離融合筋膜間隙之時 ， 我們在融合筋膜間隙兩側的筋膜上可以發現這些小血管 ， 這樣的解剖規律是不存在變異的 。 如上圖（6）中 ， 藍色箭頭標記的左側Toldt's筋膜上的小血管 ， 黑色箭頭標記的是左側Gerota筋膜上的小血管 ， 這些小血管分別來自于原腸原始腹膜的融合面、以及腹后壁的原始腹膜融合面 。
由于這些小血管恒定分布在融合筋膜間隙兩側的筋膜上 ， 因此 ， 這些原始腹膜表面分布的小血管 ， 具有十分重要的指示筋膜間隙的作用 ， 鋒哥把這些能夠起到指示融合筋膜間隙作用的小血管 ， 稱之為“路標血管”（Landmark Vessels ， LV） 。
綜上所述 ， 胚胎學有助于我們理解：整個消化道在胚胎發生過程中各種融合筋膜的形成原理 。 第一、腸系膜作為一個新的器官是全程連續的；第二、覆蓋在消化管道表面的原始腹膜是連續的 。 根據上述的結論 ， 乙狀結腸系膜與直腸系膜是相連續的 ， 與乙狀結腸系膜和直腸系膜相融合的的筋膜當然也是相連續的 ， 這層筋膜的名稱在不同的文獻中有諸多不同的稱謂 ， 比如Gerota筋膜、腎前筋膜、泌尿生殖筋膜、輸尿管腹下筋膜、腹下神經前筋膜、骶前筋膜等等 ， 我們來稍作解釋 。
（1）泌尿生殖筋膜（urogenital fascia）：主要在于兩層之間既包含有泌尿器官 ， 如膀胱和輸尿管；也包含有生殖器官 ， 如睪丸和輸精管 ， 實際上兩層之間還有生殖血管、上腹上叢、腹下神經和下腹下叢（盆叢） ， 因此 ， 泌尿生殖筋膜實際上是個鞘狀結構 ， 也被稱為泌尿生殖腹下鞘（urogenital?hypogastric sheath）［7］。
（2）輸尿管腹下筋膜（ureterohypogastric fascia）：日本學者因其包含有輸尿管和腹下神經 ， 而多稱其為輸尿管腹下筋膜 ［8］。
（3）腹下神經前筋膜：由于泌尿生殖筋膜的淺層覆蓋于腹下神經的表面 ， 而稱為腹下神經前筋膜（prehypogastric nerve fascia）［9］ 。
在膜理論的指導下 ， 直腸周圍的筋膜和間隙是呈環形分布的 ， 我國張策等［10］、歐美 Runkel 和 Reiser［11］及日本的渡邊昌彥等［12］一致認為：從軸位觀察腹膜反折下方的直腸 ， 以直腸為中心 ， 直腸固有筋膜、骶前筋膜（腹下神經前筋膜）和梨狀肌筋膜自內向外呈同心圓分布 。 內環為前后相互移行的鄧氏筋膜（Denovilliers fascia）后葉和直腸固有筋膜 ， 外環為前后相互移行的鄧氏筋膜前葉和腹下神經前筋膜 ， 如下圖（7） 。