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如何提升肺癌患者生存獲益？專家：術后輔助治療可降低術后復發率，提高患者生存獲益( 二 )

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如何提升肺癌患者生存獲益？專家：術后輔助治療可降低術后復發率，提高患者生存獲益
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圖1第八版國際肺癌TNM分期
組織學類型通常作為一個獨立的預后因素 ， 不具有完全的可再現性[6] 。 國際肺癌研究組/美國胸科協會/歐洲呼吸協會引入基于手術切除確定的肺腺癌組織預后分類 ， 可依此判斷預后不良的患者以便評估輔助治療策略選擇[6] 。 評估NSCLC高危因素 ， 選擇合適的術后輔助治療策略對于降低局部復發或遠處轉移的風險尤為重要 。
根據組織學類型相同分期下 ， 鱗癌的Ⅰ期切除生存率高于腺癌 ， 而肉瘤樣癌、微乳頭樣癌、實體瘤、膠質性、黏液性等類型預后較差 ， 此類預后不佳的患者可考慮進一步輔助治療 。 另外 ， 原位腺癌的預后較好 ， 而間質內發現腫瘤細胞可能提示預后差 。 此外 ， 腫瘤侵犯壁層胸膜、脈管侵犯、淋巴管侵犯、神經侵犯、氣道內播散等病理改變的預后較差[6] 。
細化NSCLC復發風險評估分層 ， 驅動基因突變檢測實現精準治療隨著肺癌精準治療理念的深入 ， 基于驅動基因突變檢測的分子分型占據重要地位[6] ， 在臨床實踐中已成為肺癌治療策略選擇的重要標準 ， 許多基于基因特征的肺癌臨床研究相繼開展 。 EGFR突變是NSCLC常見的驅動基因 ， 因EGFR突變細胞易形成遠處早期微轉移環境 ， 或腫瘤突變負荷較低更有可能逃避免疫監視 ， 使得EGFR突變的遠期復發風險較高 ， 目前治療方案首推酪氨酸激酶抑制劑（TKI）靶向治療 。
在ADAURA研究[7]中納入可切除的EGFR突變ⅠB-ⅢA期NSCLC患者 ， 研究結果顯示術后使用奧希替尼可以明顯延長患者的中位無病生存期（DFS） ， 降低了患者復發或死亡的風險（圖2） ， 為肺癌術后患者帶來治愈希望 。 但基于此類藥物的安全性和經濟性 ， 仍建議臨床進一步細分適應人群提高患者臨床獲益 。
由于ALK突變無進展生存期（PFS）較長 ， 目前術后輔助治療臨床研究仍在進行中 。 此外 ， BRAF、ROS1、MET、KRAS等驅動基因因突變率不高臨床研究尚待開展[6] 。
如何提升肺癌患者生存獲益？專家：術后輔助治療可降低術后復發率，提高患者生存獲益
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圖2ADAURA研究次要終點：整體人群DFS（ⅠB期、Ⅱ期、ⅢA期）
作為NSCLC中常見的突變位點 ， 常見的TP53、KEAP1等腫瘤抑制基因對于NSCLC ， 尤其是局限期腫瘤預后的影響尚不明確 ， 但更近期證據顯示 ， 無論接受何種治療 ， STK11/LKB1或KEAP1突變的NSCLC預后均較差[6] ， STK11的免疫治療反應較差 ， 也應在輔助治療策略選擇中引起注意 。 此外 ， 盡管腫瘤突變負荷(TMB)在多項臨床試驗中均表現出良好的預測作用 ， 但仍需更多的前瞻性研究證實TMB的預測作用[6] 。
確定輔助治療的效益/風險平衡非常重要 ， 預后相關分子標志物有助于輔助靶向治療策略選擇 。 術后循環腫瘤基因(ctDNA)檢測可作為中高復發風險的預后因素特異性較高 ， 可作為存在微小殘留病灶（MRD）的標志物[6] ， 但對檢測方法及平臺、檢測深度要求較高 。 ctDNA的變化有可能早于影像學的監測結果 ， 評估患者是否有復發轉移的可能 ， 研究表明ctDNA檢測可較影像學改變早88天[8] 。 此外 ， 基因表型和基因特征的檢測也是預后評估方法之一 。
新輔助治療前景廣闊 ， 但仍有待進一步探索精準的療效預測標志物 ， 篩選獲益人群目前OS被認為是衡量療效的金標準 ， 常被作為大型隨機研究的首要指標 ， 但由于新輔助治療獲得成熟的OS數據往往需要較長時間 ， 多數新輔助試驗的主要終點為主要病理緩解（MPR）和病理完全緩解(pCR) 。 Ulas等人的薈萃分析發現[9] ， 單純免疫治療組MPR高達45% ， 而免疫化療組MPR更高 ， 可達27%-86% 。