乳腺癌患者應如何接種新冠疫苗？西安交通大學附屬第一醫院楊謹教授：乳腺癌患者條件許可時應該及時接種 _健康小知識

引言：乳腺癌是中國女性最常見的惡性腫瘤之一，其發病率位列女性惡性腫瘤之首，呈逐年上升且有年輕化趨勢，早期診斷和合理化治療是乳腺癌治療效果的關鍵因素。 2022全國乳腺癌大會暨中國臨床腫瘤學會乳腺癌（CSCOBC）年會正式發布《中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南（2022版）》。為了更好地推廣《CSCO乳腺癌診療指南（2022版）》應用于臨床，推進乳腺癌診療發展，《醫師報》特邀西安交通大學第一醫院楊謹教授就指南更新亮點、CDK4/6抑制劑未來發展方向以及新冠疫情常態下乳腺癌患者的管理進行分享。

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01、指南更新立足前沿契合中國臨床實踐，在乳腺癌分類治療上進一步分層治療《CSCO乳腺癌診療指南（2022版）》在新輔助治療及術后輔助治療和晚期解救治療方面均進行了更新[1]（表1）。 HER2陽性乳腺癌新輔助治療方面，在原有Ⅰ級推薦方案基礎上增加了THPX6方案，在Ⅱ級推薦新增科學合理設計的臨床研究，如曲妥珠單抗聯合小分子TKI藥物、抗HER2ADC藥物等治療方案。 HER2陽性乳腺癌新輔助治療后的輔助治療方面，曲妥珠單抗和帕妥珠單抗雙靶治療已經進入醫保報銷范疇， APHINITY研究顯示，對于部分高危人群雙靶治療優于單靶治療[2] 。因此對于新輔助治療的高危人群在術后達到了病理完全緩解（pCR），指南推薦“曲帕雙靶”聯合用藥。基于ExteNET研究[3] ，以及中國臨床實踐中T-DM1應用限制和醫保可及性，針對未達病理學完全緩解（non-pCR）的患者Ⅲ級推薦新增HP后序貫奈拉替尼。
三陰性乳腺癌新輔助治療在Ⅱ級推薦中新增AC-TP方案。基于KEYNOTE-522研究結果[4] ，結合PD-1等在中國藥物的可及性和正進行的臨床研究， Ⅲ級推薦新增化療聯合PD-1抑制劑方案。《CSCO乳腺癌診療指南（2022版）》最大亮點在于新增三陰性乳腺癌新輔助治療后的輔助強化治療，推薦接受過化療聯合PD-1抑制劑的患者，達到pCR后繼續使用PD-1抑制劑治療滿1年及新輔助治療后non-pCR患者Ⅰ級推薦卡培他濱。 Olympi-A研究結果提示，患者三年無浸潤性腫瘤復發生存率（iDFS）提高了8.8%[5] ，在新輔助治療后non-pCR且BRCA基因突變的患者， Ⅱ級推薦奧拉帕利。基于KEYNOTE-522臨床研究結果[4] ， Ⅲ級推薦新輔助已使用PD-1抑制劑者，繼續PD-1抑制劑滿1年（2B）。
《CSCO乳腺癌診療指南（2022版）》在早期乳腺癌輔助治療中變化不大，激素受體陽性HER2陰性（HR+/HER-）的早期乳腺癌基于MonarchE臨床研究結果[6]（圖2）示阿貝西利+標準內分泌治療組為92.3% ，單藥標準內分泌治療組為89.3% ， Ⅰ級推薦新增AI5年+阿貝西利2年。
在HER2陽性晚期乳腺癌方面，新增TKI治療失敗分層，為患者在后線治療中提供可選的治療方案。 Ⅱ級推薦新增抗HER2的ADC藥物（2A）；HP+化療（2A）；另一類TKI+化療（2A）；鼓勵患者參加嚴格設計的臨床研究。對于HER2陽性晚期乳腺癌伴腦轉移患者，基于PERMEATE研究[7]劃分為不同治療方案。針對活動性的腦轉移患者癥狀進行多學科討論，在全身系統治療加或不加局部治療的基礎之上，優先考慮TKI藥物；穩定性的腦轉移患者方面，根據既往的治療情況給予患者繼續原方案治療，同時考慮局部治療。
三陰性晚期乳腺癌，針對紫杉類失敗患者Ⅰ級推薦新增艾力布林（1A）、優替德隆+卡培他濱方案（2A）， Ⅱ級推薦單藥治療新增伐沙陀珠單抗（2A）， Ⅲ級推薦新增化療+PD-1抑制劑（2B）方案；針對紫杉類敏感患者Ⅱ級推薦中聯合治療新增白蛋白紫杉醇+PD-1抑制劑（2A）方案， Ⅲ級推薦新增奧拉帕利（2A）、化療+PD-1抑制劑（2B）方案。 HR陽性乳腺癌還是原來的四分層，但是新加了CDK4/6抑制劑（CDK4/6i）治療進展以后的人群。