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qd|瑞舒伐他汀 10 mg 降脂不達標，如何調整用藥？

在心內科、神經內科 ， 急性冠脈綜合征和缺血性腦卒中的患者為缺血性心腦血管疾病的極高危人群 ， 需要強化降脂治療 。

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表 1：極高危人群強化降脂治療目標值
目前大多數醫生入院時只是給予常規中等劑量他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?20 mg/天 ， 瑞舒伐他汀 10 mg/天） ， 對于很多患者 ， 中等劑量他汀是無法把血脂降至目標水平的 ， 需高劑量他汀聯合依折麥布 ， 以及 PCSK9 抑制劑 ， 才能達到指南要求的二級預防血脂水平 。
病例 1
76 歲男性 ， BMI 27.2 kg/m2 ， 8 年前因胸部悶痛行冠脈造影提示冠脈多支狹窄 ， 先后植入 7 枚支架 ， 目前口服瑞舒伐他汀 10 mg/天 ， 氯吡格雷 75 mg/天 ， 日常生活活動能力良好 。
既往高血壓病史 20 余年 ， 目前口服氯沙坦 0.1 g/天 + 美托洛爾緩釋片 47.5 mg/天控制血壓 ， 血壓 130/80 mmHg 。

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分析：
患者冠脈植入多枚支架 ， 屬于極高危人群 ， 長期口服瑞舒伐他汀 10 mg/天 ， 血脂一直未達標：LDL-C 2.13 mmol/L > 1.4 mmol/L ， ApoB 0.79 g/L > 0.65 g/L 。
可以優化用藥方案：
1）加用依折麥布 10 mg/天 ， 4～6 周后復查血脂 。
2）患者 HbA1c 7.4% ， 如復測仍 > 7% ， 可以口服 SGLT-2i 藥物 ， 如達格列凈 10 mg/天 ， 控制血糖同時進一步降低心腦血管疾病風險 。
3）口服葉酸 0.8 mg/天 ， 維生素 B6 降同型半胱氨酸 。
盡管患者高齡 ， 但日常生活活動能力良好 ， 各臟器功能良好 ， 應采取更為積極的用藥方案 ， 達到指南要求的目標值 。
病例 2
57 歲男性 ， BMI 29.4 kg/m2 ， 腰圍 91 cm ， 1 年余前體檢 CTA 提示冠脈狹窄 ， 后心內科 DSA 冠脈造影顯示左前降支狹窄 90% ， 植入 2 枚支架 。
目前口服氯吡格雷 75 mg/天 ， 瑞舒伐他汀 10 mg/天 ， 未服用沙坦類及 β 受體阻滯劑 。
無吸煙史 ， 社交性飲酒 ， 運動少 ， 既往高血壓病史 10 余年 ， 口服硝苯地平控釋片（拜新同）30 mg/天 ， 夜間鼾癥 ， 未行睡眠呼吸篩查 ， 診室血壓 140/100 mmHg 。

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分析：
患者冠脈支架植入 ， 屬于極高危人群 ， 長期口服瑞舒伐他汀 10 mg/天 ， 血脂未達標：LDL-C 1.98 mmol/L > 1.4 mmol/L ， ApoB 0.87 g/L > 0.65 g/L 。
應優化治療方案：
1）加用依折麥布 10 mg/天 ， 4～6 周后復查血脂 ， 目標值見表 1 。
2）肥胖 ， 胰島素抵抗及糖尿病前期 ， 合并明顯蛋白尿（考慮為高血壓腎損害）應積極減重 ， 口服 SGLT-2i 藥物 ， 如達格列凈 10 mg/天 ， 延緩進展為糖尿病 ， 聯合沙坦類減少蛋白尿 ， 進一步降低心腦血管疾病風險 。
3）口服葉酸 0.8 mg/天 ， 維生素 B6 降同型半胱氨酸 。
4）本例患者還有一個特點 ， 血壓明顯升高伴鼾癥 ， 低鉀 。
根據中國 2020 原發性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識 ， 應完善原醛及 OSA 篩查 ， 根據篩查結果進行針對性的治療 ， 目標血壓 < 125～130/80 mmHg 。
引申病例 3
女性 ， 34 歲 ， 體型正常 ， 既往體健 ， 因胸前區疼痛 6 小時入院 。 完善造影示左主干閉塞 ， 三支血管病變 。 為何 34 歲的年輕女性會有如此嚴重的動脈病變？查看血脂報告單 ， 一切了然：

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