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心臟|48 歲，體健，無不適癥狀，NT-proBNP 3513.3，診斷心衰嗎？

心電圖異常 + 聽診雜音 + NT-proBNP 升高 ， 如何診斷？
48 歲男性 ， 既往體健 ， 否認與心臟相關的不適癥狀 ， 單位體檢心電圖如下：

心臟|48 歲，體健，無不適癥狀，NT-proBNP 3513.3，診斷心衰嗎？
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可見 V3～V6 及 II、III、avF 導聯 T 波深倒置 。 心臟聽診有明顯的收縮期雜音 ， 于門診行心臟彩超和 24 小時動態心電圖檢查 ， 結果如下：
心臟彩超示：二尖瓣后葉脫垂伴重度返流 。 左心增大 ， 升主動脈內徑增寬 ， 左室壁運動減弱 。 室間隔 9 mm ， 左室后壁 9 mm ， 右室舒張末內徑 19 mm ， 右房 46 x 35 mm ， 左室舒張末內徑 62 mm ， 左房 39 mm 。 LVEF 38% 。 左室收縮功能減低 。 見下圖：

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24 小時動態心電圖示：竇性心律 ， 偶發房早 ， 部分呈 III 聯律 ， 偶見短陣房速 ， 頻發室早 ， 部分成對出現 ， 偶見短陣室速 ， ST-T 改變 ， QT 間期延長 。 部分截圖如下 。

心臟|48 歲，體健，無不適癥狀，NT-proBNP 3513.3，診斷心衰嗎？
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追問病史 ， 患者行 Holter 檢查過程中確有多次短陣心悸不適 ， 持續約數秒鐘 。
繼續追問 ， 訴平素偶有陣發性心悸發作 ， 持續數秒至 20 s 不等 ， 上二樓或三樓時有少許呼吸困難 ， 但未在意 。
結合心臟彩超和 24 小時動態心電圖結果 ， 安排患者住院行進一步檢查 。
查體
T 36.1 ℃ ， 脈搏 85 次/分 ， 呼吸 20 次/分 ， 血壓 106/81 mmHg 。 雙肺呼吸音清 ， 雙肺未聞及干濕性羅音 。 心界向左下擴大 ， 心率 85 次/分 ， 律不齊 ， 可聞早搏 ， 心尖部可聞及喀喇音和收縮期 4/6 級吹風樣雜音 。 腹部無壓痛及反跳痛 ， 肝脾肋下未觸及 ， 腎區無叩痛 。 雙下肢無水腫 。
實驗室化驗檢查
? NT-proBNP 3513.3 pg/mL（0～1000） 。
? 電解質示：血鉀 3.17 mmol/L 。
? 腎功能提示：肌酐 167 umol/L 。
? 尿酸：549 umol/L（208～428） 。
? 尿常規示：尿沉渣紅細胞 913 個/ul（0～9） ， 尿蛋白（-） 。
? 血常規示：血紅蛋白 122 g/L（130～175） ， MCV 67.7 fL（82～100） ， MCH 20.9 pg（27～34） ， MCHC 309 g/L（316～354） 。
? 血沉：25 mm/h 。
? 肌鈣蛋白、CK、CK-MB、凝血功能、D-二聚體、肝功能、白蛋白、血脂、甲狀腺功能、尿蛋白定量、大便常規均未見明顯異常 。
? 胸部 X 線示：心影增大 。
二尖瓣脫垂導致心衰是否明確？
上面一份體檢心電圖引發出了后面一系列的檢查異常 ， 發現了隱匿性心力衰竭！那這個患者隱匿性心力衰竭背后的病因到底是什么？
二尖瓣脫垂應該是這個病例診斷思路的一個重要切入點 ， 二尖瓣脫垂導致的左心擴大？二尖瓣脫垂是原發的還是繼發的？
1）原發性的二尖瓣脫垂綜合征
是一種二尖瓣原發性黏液性變 ， 是一種先天性結締組織疾病 。 這個患者比較年輕就出現了這么嚴重的心臟損害 ， 且合并有腎功能損害、貧血等其他多系統表現 ， 確實首先要與風濕結締組織疾病鑒別 。
但后來完善了相關血液風濕免疫類的檢查 ， 結果均為陰性 ， 也基本排除了風濕結締組織疾病的可能 。
2）繼發性的二尖瓣脫垂
結合該病例的特點 ， 繼發性因素如心肌梗死、感染性心內膜炎、馬方綜合征這三個疾病首先需要鑒別 。
① 心肌梗死
冠脈缺血性因素也是繼發性二尖瓣脫垂最常見的原因之一 。 患者中年男性 ， V3～V6 及 II、III、avF 導聯均是深倒置的 T 波 ， 雖然患者平時無胸悶、胸痛缺血癥狀 ， 但該患有存在無癥狀性心肌缺血、缺血性心肌病可能 。