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醫學課堂︱73歲的老太太做完直腸癌手術后，因為這個原因導致了腎衰竭……( 三 )

健康知識養生常識


所有的AKI病因均可以概括為腎前性、腎性及腎后性 。 所有PO-AKI患者一經診斷 ， 首先要積極尋找病因 。 仔細詢問病史 ， 有無以下高危因素[6-8]：男性、年齡超過50歲、GFR（glomerularfiltrationrate ， 腎小球濾過率）小60ml/min/1.73m2、糖尿病、高血壓、腹水、心衰、急診手術、腹腔手術、多種藥物、ACEI及ARB類高血壓藥物、蛋白尿、高ASA身體狀態分級評分等 。 同其他形式的AKI一樣 ， PO-AKI同樣也是多因素介導的 ， 并最終影響腎臟微循環、氧耗及炎癥反應的病理過程 。 而外科醫生最常遇到的往往就是因為腎臟灌注不足 ， GFR下降引起的腎前性AKI 。 出血是引起腎前性AKI的主要原因 。 但除此以外 ， 很多外科醫生忽略了另一個重要的問題 ， 就是我們今天將要談到的：末端回腸造口引起的大量液體量丟失 ， 而造成的腎前性AKI 。
腸造口手術被廣泛應用于結直腸外科 ， 用來暫時或永久性的糞便轉流 。 而其中回腸造口相對于結腸造口 ， 因傷口感染率低、切口疝發生率低、住院日短、易于回納等優勢而備受外科醫生青睞 。 據統計 ， 美國每年的10萬例腸造口患者中 ， 有4萬例為回腸造口[9] 。 然而 ， 回腸造口同樣有其自身的問題 ， 包括：腸梗阻、疝、回納相關并發癥等[10-12] 。 而回腸造口高流量引起的脫水、AKI及再入院[13]是既往不太為外科醫生所重視的 。 文獻統計 ， 回腸造口術后脫水或AKI的發生率在7-65%[14] 。
腸切除術后 ， 回腸造口患者3個月內發生AKI的風險是未行回腸造口患者的4倍 ， 而且回腸造口患者CKD發生率更高[15] 。 即便將AKI患者排除掉 ， 未發生AKI的患者中回腸造口患者最終發展為CKD的風險也較未行回腸造口患者明顯增高 。 因AKI再入院的患者中 ， 回腸造口患者的腎功能在術后3個月仍沒有恢復到基線水平 ， 而沒有造口患者血肌酐已回復到正常水平[16] 。 而在行造口回納時 ， 回腸造口患者的GFR水平也要低于術前[17] 。 從現有的研究看 ， GFR下降似乎是回腸造口患者術后發生AKI其中一個重要原因 ， 而GFR的下降則同回腸造口高流量引起的液體量丟失有關 。
治療上 ， 改變飲食習慣可以改變造口的流量[18] 。 因消化道是等滲的環境 ， 所以進食高滲液體（果汁、蘇打水、甜茶、糖漿、冰激凌或其他一些商業化液體補充商品 ， 如Boost或Ensure等）后 ， 可造成腸道細胞內水分向腸腔內轉移 ， 進一步加重脫水[18] 。 而低滲液體（水、咖啡、酒精等）也會將鈉及水分拉入消化道內 ， 進一步加重水、電平衡紊亂 。 另外 ， 含糖醇類飲品（甘露醇、山梨醇、木糖醇、麥芽糖醇等）因易導致腹瀉 ， 也應避免攝入[18] 。 口服補液鹽（OralRehydrationSalt ， ORS）是最理想的液體 。 雖然ORS并不減少造口流量 ， 但其吸收良好 ， 因此可以較好的“水化”病人 。 對病情穩定 ， 營養狀況良好的患者 ， 可以使用纖維膨脹劑來增加糞便粘滯度[18] 。 同時 ， 應考慮使用止瀉劑來減少腸蠕動 ， 使液體在腸道內停留的時間更久 ， 以此來增加液體的吸收 。 有學者[18]提出了質子泵抑制劑、羅哌丁胺、地芬諾酯、可待因的多階梯治療方案 。 而多階梯治療方案無效后 ， 可囑患者禁食 ， 如24小時造口量仍超過500ml ， 可以考慮使用奧曲肽治療 。
當AKI發生后 ， 是否需要血透以及何時開始血透 ， 是困擾臨床醫生的兩大主要問題 。 血透可以減輕容量負荷、維持水電、酸堿平衡、為營養支持和藥物治療提供空間、同時可以減少其他臟器的繼發損傷 。 理論上來說 ， 似乎越早開始血透 ， 患者預后越好 。 然而 ， 腎功能有自己恢復的可能 。 而且考慮到血透相關并發癥 ， 以及擔憂血透會影響腎功能恢復 ， 并且加速CKD的進展[19] ， 也有臨床醫生傾向延遲血透 。 KDIGO2012年指南推薦 ， 在出現危及生命的水、電、酸堿平衡紊亂時再開始血透 ， 并且需要全面評估患者情況 ， 而非僅僅關注血肌酐及尿素氮的變化 。 STARRT-AKI研究[20]則為解釋開展血透的時機提供了更高級別的證據 。 該研究共納入2927例患者 ， 分為傳統治療組（1462例 ， 其中903例接受血透）及加速治療組（1465例 ， 其中1418例接受血透） 。 兩組間90天死亡率并無明顯差別 。 而加速治療組的負性事件（血透相關及血透管路相關）發生率明顯增高（23.0%VS16.5%,P＜0.001） 。 似乎 ， 早期開始血透并未展現預期的效果 ， 反倒增加了并發癥發生的機會 。 所以 ， 開展血透的時機是個復雜的問題 。 需要結合患者的具體情況 ， 以及有無危及生命的水、電、酸堿平衡紊亂的出現等具體情況 ， 采取個體化的治療方案 。