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血管|患了糖尿病，光控制血糖就夠?血脂和血壓管理同等重要！

有糖尿病 ， 更要重視血脂和血壓管理
中華預防醫學會糖尿病預防與控制專業委員會委員
北京市垂楊柳醫院內分泌科 饒翀 崔麗梅

血管|患了糖尿病，光控制血糖就夠?血脂和血壓管理同等重要！
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【血管|患了糖尿病，光控制血糖就夠?血脂和血壓管理同等重要！】我國2型糖尿病的患病率一路攀升 ， 最新流行病學調查表明我國18歲以上成人糖尿病患病率達12.8% ， 相當于每10個成年人就有1.3個是糖尿病 ， 患病總人口達1.3億 。 糖尿病容易合并動脈粥樣硬化性心血管疾病 ， 比如心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、周圍血管閉塞等 ， 這將嚴重影響糖尿病患者的生活質量和預期壽命 。 近日 ， 《糖尿病患者合并心血管疾病診治專家共識》發布（以下簡稱《共識》） ， 為合并動脈粥樣硬化性心血管疾病的糖友在血糖、血壓、血脂等方面的診療帶來了指導 。
血糖
控制目標各不同
通常來說 ， 2型糖尿病的糖化血紅蛋白控制目標為＜7% 。 《共識》建議 ， 設定個體化的控糖目標 ， 需要綜合考慮年齡、病程、合并心血管疾病的嚴重程度、低血糖風險等因素 ， 防止低血糖的發生 。
控制目標＜7%：年齡＜65歲 ， 糖尿病病程＜10年 ， 預期壽命＞15年 ， 無嚴重心血管疾病者；
控制目標7%～8%：糖尿病病程＞10年 ， 預期壽命5～15年 ， 伴有嚴重心血管疾病者；
控制目標8%～9%：年齡＞75歲 ， 糖尿病病程＞10年 ， 預期壽命＜5年 ， 伴有嚴重心血管疾病者 ， 同時需要避免高血糖造成的直接損害 。
血壓
在糖尿病綜合管理中最重要
血壓的管理是糖尿病綜合管理中重要的一環 。 建議糖尿病合并腦血管病的降壓目標為＜130/80毫米汞柱 ， 如果無法耐受這個血壓水平 ， 比如出現頭暈等不適 ， 可以適當放寬至140/90毫米汞柱 。 若血壓≥160/100毫米汞柱、高于目標血壓20/10毫米汞柱或單藥治療未達標 ， 可以選擇兩種降壓藥物開始聯合降壓治療 。
對于改善心臟預后的降壓藥物包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑和醛固酮受體拮抗劑 ， 目前還有新型藥物血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑 。 因此在藥物選擇方面 ， 若糖尿病患者只存在高血壓 ， 建議首選血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑；若合并冠心病 ， 加用β受體阻滯劑；若合并慢性心力衰竭 ， 優先選擇血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑 。
需要注意的是 ， 合并糖尿病自主神經病變、虛弱、高齡等患者在降壓治療過程中容易發生體位性低血壓 ， 后續可能出現跌倒和摔傷 ， 對其生活造成不良影響 。 因此對這類患者在降壓治療時 ， 應盡量避免利尿劑和α受體阻滯劑 ， 防止體位性低血壓的發生 。
血脂
積極調理使分層管理達標
血脂檢測包括總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、非高密度脂蛋白膽固醇和載脂蛋白B 。
首先對2型糖尿病患者進行動脈粥樣硬化性心血管疾病的危險分層 ， 分為中危、高危和極高危 。 中危為20～39歲糖尿病合并多種危險因素或靶器官損害 ， 高危為＞40歲糖尿病 ， 極高危為糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病 。 危險因素包括高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、早發冠心病家族史 ， 靶器官損害包括蛋白尿、腎功能損害、左心室肥厚或視網膜病變 。
《中國2型糖尿病防治指南(2020版)》（以下簡稱《防治指南》） ， 也主張對糖尿病合并心血管疾病患者的血脂進行分層管理 ， 分為高危和極高危 。 高危為動脈粥樣硬化性心血管疾病的糖尿病 ， 極高危為合并動脈粥樣硬化性心血管疾病的糖尿病 。 《防治指南》對2型糖尿病合并心血管疾病的降脂目標要求更加嚴格 。