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他汀不耐受，血脂該如何管理？這篇文章說清楚了( 二 )


3.調整他汀用量
對于有他汀相關肌肉癥狀的患者以及有嚴重肌肉毒性病史和肌酸激酶顯著升高的患者 ， 也可以考慮間歇給藥而不是每天給藥 。 半衰期長的他汀類藥物 ， 如瑞舒伐他汀 ， 可能是間歇給藥的不錯選擇 。
研究發現 ， 間歇給藥可使LDL-C降低約20%-40% ， 但對心血管結局的影響尚未確定 。 一項針對他汀不耐受患者的大型單中心研究結果顯示 ， 間歇給藥有降低死亡率的趨勢 。
此外 ， 不能耐受某種他汀 ， 間隔一段時間后可再次嘗試 ， 部分患者會能夠耐受 。 不能耐受常規劑量、但能夠耐受小劑量他汀治療者 ， 可在此基礎上加用依折麥布 ， 提高LDL-C達標率 。
絕對不耐受 ， 可選擇
非他汀類降脂藥物
對于以最低劑量試用兩種不同他汀后癥狀仍然持續存在的患者 ， 可能屬于絕對不耐受 ， 應考慮使用非他汀類藥物 ， 包括依折麥布、bempedoicacid和PCSK9抑制劑 。
表1非他汀類降脂藥
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1.PCSK9抑制劑
PCSK9抑制劑可將LDL-C水平降低多達60% ， 并降低心血管事件的風險 。 多項研究評估了PCSK9抑制劑對他汀相關肌肉癥狀患者的療效（表2） 。 這些發現表明 ， PCSK9抑制劑可以作為他汀不耐受患者降低LDL-C水平的替代策略 。 對于他汀不耐受患者 ， PCSK9抑制劑可能優于減少他汀劑量、調整飲食等其他策略 。
表2PCSK9抑制劑試驗
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?a所有試驗均使用依折麥布10mg/d作為非他汀類對照藥
2.Bempedoicacid
2020年 ， FDA批準Bempedoicacid用于治療高膽固醇血癥 。 CLEAR3期隨機安慰劑對照試驗中 ， 對于他汀不耐受患者 ， Bempedoicacid聯合依折麥布與單用依折麥布相比 ， 可使LDL-C降低28.5% ， non-HDL-C降低23.6% ， 總膽固醇降低18% ， 載脂蛋白B降低19.3% ， C反應蛋白降低31% 。
正在進行的CLEAROutcomes研究評估Bempedoicacid對心血管結局的影響 ， 擬納入14,000多名他汀不耐受且心血管疾病高風險的患者 ， 隨機分配接受Bempedoicacid或安慰劑治療 。 研究結果預計將于2023年公布 。
除了上述兩類藥物 ， Inclisiran和Evinacumab兩種新型藥物也值得關注 。
文獻索引：OltionMesi,CharlieLin,HaithamAhmed,etal.Statinintoleranceandnewlipid-loweringtreatments.ClevelandClinicJournalofMedicine,2021,88(7):381-387.