宋元林教授：新冠肺炎治療策略的優化——如何減少危重癥，提高生存率？( 二 ) _健康小知識

關于Paxlovid的使用還是有很多問題值得探討，應在COV1D-19確診后5天內盡快使用Paxlovid ，適用于治療成人伴有進展為重癥高風險因素的輕至中度COVID-19患者，肌酐清除率小于30ml/min禁用， 30-60ml/min劑量減半。但很多時候有些患者使用三次Paxlovid抗病毒的療程，每次5-7天甚至更長時間。一般使用時要觀察患者CT值的變化。在使用后病毒載量下降、CT值上升，在一段時間之后CT值又下降，所以又開始第二輪甚至第三輪的抗病毒治療，去促進病毒在體內的清除。在應用的過程中我們還要更多考慮Paxlovid與其他藥物的相互作用，有些藥物聯合使用增加了藥物濃度，如胺碘酮，辛伐他汀等；有些藥物聯合使用降低了Paxlovid藥物濃度，如利福平，苯妥英等。
Paxlovid的建議使用場景
對于輕型、普通型、重型、有基礎疾病風險的患者可以早期使用，但它本身不能起預防的作用，一般是明確診斷之后，輕、中度的患者在使用之后可以減少重癥的發生。肝功Child-C級，以及eGFR
病毒感染后免疫炎癥反應
談到病毒感染，除了抗病毒的藥物以外，臨床上更多應用的是免疫調節的藥物，包括皮質激素、低分子肝素、胸腺肽等。病毒感染首先是病毒感染、病毒復制，后期會出現免疫炎癥反應。應用藥物的劑量和療程取決于患者病毒感染后所處的階段，如果它處于早期的病毒感染時期，特別是發病5天之內，這段時間主要是病毒復制階段，一般不太主張使用皮質激素，因為這個時期炎癥反應c-反應蛋白并不高，使用皮質激素后，看不到明顯的抑制炎癥反應的效果，反而會延長病毒的清除。
皮質激素的使用
如果到了ARDS時才給患者使用皮質激素就太晚了。 ARDS一旦發生死亡率是30%-50% 。所以主張病毒復制的5-7天后驗證開始出現的時候使用皮質激素，這時病毒在體內的量已經明顯的下降了，但是炎癥反應開始了，可以發現C-反蛋白上升、低氧血癥、呼吸急促， CT影像上會看到滲出的增加等，這時比較適合皮質激素的使用。可以用小劑量、短療程的方式給藥，這樣對免疫功能沒有太大的影響，所以此次奧密克戎感染的重癥患者，以及2020-2021年上海公衛中心德爾塔病毒感染的重癥患者，基本上是采用了這樣的治療思路。我們也發現皮質激素的使用可以使病死率下降。
但后期我們對新冠導致的ARDS做了大樣本的分析，不是所有使用皮質激素的患者都能存活，也不是沒有使用皮質激素的患者都死亡。也就是使用皮質激素不一定能有很好的臨床獲益。在治療中要觀察皮質激素治療的反應，如果在前期沒有很早的給藥，比如第二階段沒有給患者用皮質激素，沒有起到預防作用，患者發展成重型/危重型了，這時我們還是主張可以去用皮質激素的，但是用皮質激素之后患者能否獲益，取決于他對皮質激素的反應。
如果使用皮質激素之后，第一天/第二天C-反應蛋白下降，但淋巴細胞下降不明顯，甚至淋巴細胞還在上升，大多數這種情況患者是可以存活的。如果使用皮質激素之后C反應蛋白下降的不明顯，但是T淋巴細胞、CD4細胞下降非常明顯，這種情況下即使使用了皮質激素，它的死亡率也是高的。所以皮質激素在治療后短期內的反應在一定程度上能夠預判患者的預后。
2020年新英格蘭雜志發表的研究闡釋了地塞米松治療新冠的療效，越重的患者臨床療效越好，還可以降低病死率等。其中說到輕型患者不可以使用，這與我前面講的皮質激素的使用并沒有相互矛盾。如果是單純的輕癥患者，我們也不主張使用皮質激素，它會導致病毒的清除延長等。皮質激素可以全方位的抑制炎癥反應，各種細胞導致的炎癥反應，它都可以起到抑制的作用。使用之后會發現淋巴細胞下降的非常明顯，淋巴細胞下降就會導致感染不容易被清除，包括新冠病毒的感染，以及如果激發細菌感染，也是不容易被清除的。