宋元林教授：新冠肺炎治療策略的優化——如何減少危重癥，提高生存率？( 三 ) _健康小知識

皮質激素在臨床的應用
下面與大家分享一例上海治療新冠患者使用皮質激素的一些經驗。

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在德爾塔毒株流行時，很多患者都是境外輸入的，他們剛開始生命體征都很穩定，但很快就會出現發熱等癥狀，很多患者一下飛機就檢測出核酸陽性了，然后被送到隔離病房。在發病3、4天時，肺部影像變化并不明顯，可能會有小的斑片狀陰影，但到7、8天時患者可以發熱到39℃ ，并出現呼吸加快，肺部影像開始出現滲出性的改變，低氧血癥開始出現。患者大概是到第四天或第五天開始出現炎癥，此時開始給予皮質激素，每天給予甲強龍40毫克。有的患者用20毫克，這要根據患者的基礎病情況，有的患者糖尿病非常嚴重，但炎癥不是非常重，可以將劑量降到20毫克。
有的患者是免疫抑制的患者，平常一直吃強的松、潑尼松，等于已經是在長期使用皮質激素了。這時候我們把患者的口服藥停掉，改成小劑量甲強龍，一般用到40mg/qd的比較多。
激素使用之后患者的體溫會降下來，滲出開始減少。但有些患者還是不能完全抑制住，最后還是要發生ARDS 。大家可以看到上面圖中的這個患者氧合指數是180 ，其實他最低的時候是150 ，雙肺彌漫性的病變。在氧合指數150的情況下要不要插管？當時我們遇到了很多這樣的患者，俯臥位通氣、高流量吸氧之后疾病還是慢慢地進展，到了氧合只有150 ，呼吸頻率25次甚至是30次，這種情況要不要插管？后來我們發現一個規律，患者非常嚴重的時候實際上整個病程已經兩個星期左右了，這時候我們發現患者的IgM抗體陽性了，一旦發現抗體陽性，我們就知道患者的病情就會逆轉。所以除非萬不得已，我們不會給患者插管。
我們的策略是使用小劑量皮質激素直到患者抗體出現陽性，又不至于出現嚴重的低氧血癥。如果患者的氧合指數低于他的氧分壓，他動脈血氧分壓小于60mmHg ，我想這個患者是很危險的，這時會出現心臟、大腦等的缺氧。我們的底線就是患者的氧分壓不低于60mmHg 。同時患者的呼吸頻率沒有長時間超過25次/分，因為一旦超過25次/分就會導致ARDS的加重。所以沒有出現上述情況的時候，患者就可以繼續觀察，他的抗體一旦陽性，病情就會馬上逆轉。類似的病例我們治療過七、八例，沒有一例插管的。
以前原則上診斷ARDS后大部分情況下肯定要插管的。但是如果這些患者插管就不可能恢復得這么快，他可能因為插管而出現一些并發癥或出現一些繼發感染、呼吸相關肺損傷等，這樣就可能造成整個病程的延長。所以新冠病毒造成的ARDS與細菌感染的ARDS處理方式是不一樣的。
總結一下我們治療新冠患者時激素使用時機：
1、病情由普通型轉為重型
2、病情已經為重型或危重型
3、診斷ARDS
4、合并慢阻肺急性加重
5、合并哮喘急性發作
6、既往有間質性肺病
7、既往有器官移植：減少免疫抑制劑，改為皮質激素
8、CT：彌漫性磨玻璃樣改變， CRP ， IL-6升高時
胸腺肽的應用
如果CD4細胞和T淋巴細胞很低，有人提出用胸腺肽來升高T淋巴細胞。從國內外的研究中也可以發現，胸腺肽可以在一定程度上改善患者的淋巴細胞比例。幾年前我們對一些ARDS的患者做了一個中性粒細胞與淋巴細胞比值的分析，發現大于14時，患者死亡率非常高。中性粒細胞越高，淋巴細胞越低，患者肺損傷越重，免疫功能越差，預后差。如果能夠把淋巴細胞的總數提高，臨床上能觀察到有一些患者是有一定獲益的，例如使用胸腺肽治療。此次上海患者使用之后沒有發現副作用，甚至可以每天使用一次，這些方法大家可以作為參考。