宋元林教授：新冠肺炎治療策略的優化——如何減少危重癥，提高生存率？( 四 ) _健康小知識

低分子肝素用于輕、中度的病毒感染效果好
當肺炎以及肺損傷的時候，肺泡里會出現高凝傾向，肺泡的高凝會形成透明膜，血管的高凝會形成小的血栓，所以ARDS時很多微血管里會有小血栓的形成， VD/VT會升高。那如何改善患者的缺氧以及減少炎癥反應呢？大家可能會想到用低分子肝素去治療，確實低分子肝素在新冠患者中臨床獲益是非常大的，特別是輕度和中度的患者。使用低分子肝素之后會發現患者的D-二聚體下降，出現重癥的幾率也會減少，甚至病死率也會下降。下面是國內的研究。

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所以早期使用低分肝素，患者是能夠從中獲益的，但前提是要排除這個患者沒有抗凝禁忌癥。有些患者因為各種原因，平時就使用抗凝藥物，這些患者一旦感染新冠后，他整體的預后要比一般的患者可能還會好。所以抗凝治療用于輕、中度患者的臨床預后還是有一定改善作用的，重度患者在使用低分子肝素也有一定的效果，但它的療效就會打折扣了。對于一個已經發生ARDS或重癥肺炎的患者，如果使用低分子肝素去治療，就會發現患者的臨床獲益就不像輕、中度患者那么明顯。發展到重癥之后，左右整個疾病進展的不僅僅是患者血管里血栓的問題了，可能抗凝治療之后，會出現血小板降低的問題，從而引發出血。這時使用低分子肝素，可以在一定程度上改善氧和，但不能完全逆轉整個疾病的病理生理。
對于膿毒癥的患者抗凝治療效果可能就不太好。細菌感染的時候，血管的高凝狀態有利于把感染局限在局部，而不會導致菌血癥的發生。如果很積極的給予低分子肝素的治療，可能會導致細菌的播散。但病毒不存在這個問題，病毒在早期導致內皮細胞功能障礙、D-二聚體增高等，使用低分子肝素后不會造成病毒的擴散。
高凝血癥在早期對機體起到一定保護作用。在一些動物實驗中，復制細菌的動物模型、肺炎模型后再給予抗凝治療，馬上看到細菌就播散到血液中，導致死亡率的增加。對于細菌感染的患者，我們使用低分肝素的經驗不像病毒感染那么多，如何給這種患者進行抗凝治療，還需要去進行進一步的討論。
低分子肝素可以用于預防性使用，不一定有血栓時使用，只要D-二聚體高并且是病毒感染，就可以預防性的一天一次，或者根據患者的體重使用，而不是q12h治療性的使用。像有深靜脈血栓、DVT易發人群、長期臥床、骨科手術等都可以預防性使用。另外，抗血小板藥物不能代替抗凝治療，例如阿司匹林，它只是抗血小板。抗凝治療一般使用低分子肝素、肝素、X因子抑制劑等。在使用之前還要確定患者有沒有主動脈夾層、腦血管出血、眼底出血等禁忌癥。所以輕中度的病毒感染還是主張用低分子肝素去進行治療。
中西醫結合的治療
中西醫結合的治療方案，在此次新冠治療中也發揮了非常重要的作用，遵守一人一策一方的原則，早期介入預防重癥。在此次上海的新冠治療中如果患者不反對，基本上90%以上的患者都在用中藥治療，包括剛開始的輕癥，以及后期出現的重癥。如果患者出現一些腸道功能的障礙，也會使用中藥來改善腸道功能，可以起到一定的作用。在新冠治療中也會有中醫團隊入駐到新冠病房，根據病人的辯證使用中藥，從改善癥狀方面來看，目前還是有一定的效果的。
中藥的抗病毒、減少病毒復制的能力目前循證證據等級還不是太強，但是在改善癥狀、改善腸道功能這些方面還是有一些依據的，在我國也做了一些研究，第九版診療方案也推薦了一些中藥的治療方案，在此就不一一例舉了。