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醫生|看到肌酐下降，醫生為什么不高興？


醫生|看到肌酐下降，醫生為什么不高興？
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醫生|看到肌酐下降，醫生為什么不高興？

小趙是我們診治過的一位腎衰患者 ， 上個月檢查肌酐134μmol/L 。 前兩天給我發微信：石主任 ， 我肌酐降到112μmol/L了！外加幾個呲牙大笑的表情 ， 喜悅之情溢于言表 。
我問血壓和尿蛋白是多少？
回答：“尿蛋白+- ， 血壓昨天測的是146/83mmHg” 。
怎么血壓比以前明顯升高了?。吭敿氃儐栔?， 原來是這些天經常吃外賣 ， 外賣做得比較咸 。
肌酐下降看似一件好事 ， 但在這里不得不潑一盆冷水 。
我跟小趙講：你這肌酐下降 ， 不是病情好轉了 ， 反而是加重的表現 。
為什么肌酐降了 ， 反而是病情加重了？
這里需要強調一下慢性腎臟病的2個“硬指標”：尿蛋白、血壓 。
這兩個致病因素 ， 是導致慢性腎臟病進展的主要因素；改善此二者 ， 是改善慢性腎臟病的主要課題 。
尿蛋白對腎臟慢性進展的影響更大 ， 是尿毒癥發生的罪魁禍首；血壓對腎臟急性進展、心血管系統、患者壽命影響更大 ， 是腎臟病/尿毒癥患者死亡事件的最大元兇 。
這倆哪一個是最重要的？不好說 ， 二者都有較為充分的證據表明它們是腎功能進展最重要的因素之一 ， 也都有龐大的人群基數 。
腎功能指標是“硬指標”嗎？（比如腎小球濾過率、內生肌酐清除率、血清肌酐） 。
時間跨度較長的臨床研究 ， 經常將腎小球濾過率減半、或是發生尿毒癥 ， 作為評價腎病患者病情進展的“硬終點” 。
注意：硬終點是腎小球濾過率減半、肌酐倍增 ， 不是小幅波動 。 肌酐經常有小幅波動 ， 幅度20%以下無意義 ， “硬終點”才代表腎功能惡化 。
肌酐的升高和降低皆有原因 ， 原因往往是尿蛋白和血壓 ， 二者是肌酐的“病根” 。 控制住了病根（尿蛋白和血壓） ， 也就控制住了表象（肌酐） 。
【醫生|看到肌酐下降，醫生為什么不高興？】肌酐和血尿都是表象 ， 是病魔的“傀儡” ， 本身沒有多少毒性、也不怎么傷害腎功能 ， 一般只是單純地作為指標來使用 ， 不像尿蛋白、血壓的腎損害證據那樣“硬” 。
再說回小趙的情況：
他的肌酐小幅降低 ， 為什么是病情加重了？
因為鈉鹽這東西 ， 在人體中是“吸水”的 。 鈉攝入過多 ， 會形成水鈉潴留 ， 升高系統血壓和腎小球內壓 ， 讓腎小球處于高壓力、高灌注、高濾過的“三高”不利狀態 。
鈉就像一個暴君 ， 迫使腎臟無休無止地服勞役 。 腎臟累得撐不住了 ， 它還在加大壓力 ， 強迫腎臟干更多更重的活 。
腎臟干的活多了、排泄的肌酐多了 ， 體內的肌酐自然就會降低一些 。 但這種肌酐降低是有限的 ， 也是沒有意義的 。 腎臟累死了更多的細胞 ， 肌酐繼續上升的速度就會加快 。
千言萬語一句話：少吃外賣！
結語兩個患者出現同樣的指標變動 ， 一個是好轉、另一個卻是惡化 ， 這在臨床上很常見 。 所以每一次指標變動 ， 都要明白原因 ， 醫生之所以能夠看病 ， 主要是因為會思考指標變化的原因是什么 。
咱們腎友在發現指標發生變化的時候 ， 要及時和醫生反饋 ， 弄明白指標變化背后的原因 ， 才能針對病因進行治療 ， 并進行生活上的調整和改善 。