本文轉自：新華網

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就醫群眾有序交費就醫
醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排 。 2019年 ， 安陽市成為國家按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點城市 ， 這幾年 ， 安陽市迎難而上 ， 強力推進醫保支付方式改革 ， 在破解住院難、看病貴等問題上取得了突破性進展 ， 實現了患者得實惠、醫院能發展、醫保可持續 ， 創造了醫保支付方式的“安陽模式” 。
蹣跚上路筑牢基礎
安陽市是豫北地區老工業基地 。 截至2021年12月底 ， 基本醫保參保434.25萬人 ， 其中職工醫保59.93萬人 ， 居民醫保374.32萬人 。 市區職工醫保41萬人 ， 其中在職25萬人 ， 退休16萬人 ， 職退比為1.5∶1 ， 全省最低 ， 負擔重 。
2019年 ， 為解決困局 ， 安陽市克服經濟基礎弱、信息化水平低、醫療數據質量差的不利因素 ， 逆勢而行 ， 主動申請成為國家試點城市 ， 開啟了DRG付費改革 。
“安陽醫保部門與醫療機構同向而行 ， 共同發力 ， 堅持以病人為中心、堅持尊重服務臨床、堅持緊密協商溝通、堅持政策動態調整、堅持監管方式創新 ， 建立了有效的DRG付費改革工作機制 。 ”市醫保局相關負責人介紹 。
醫保部門與醫療機構建立了評價與爭議處理機制 ， 規范了問題處理流程 ， 制定了第三方評審裁定管理辦法 。 針對特病單議病例和DRG付費中出現的爭議診療行為 ， 及時受理醫療機構提出的爭議問題 ， 通過數據分析研判、集體討論、協商談判 ， 消除爭議 ， 達成共識 ， 使爭議問題得到妥善解決 。
因地制宜完善政策
面對改革中出現的新問題 ， 市醫保局堅持問題導向 ， 結合地方實際 ， 因地制宜設計制度、調整政策 ， 解決了支付改革技術難題 。
為構建完備的政策體系 ， 市醫保局制定DRG付費實施辦法、DRG付費業務經辦規程、DRG付費病案質量考核辦法、DRG付費考核方案、細化DRG付費相關政策方案等配套文件和管理辦法 。 試點醫療機構也制定了成本控制、績效考核等與DRG付費相適應的各項政策制度 ， 如市人民醫院制訂了DRG付費下臨床路徑管理方案、成本管理方案和績效考核方案 ， 安陽地區醫院專門制定了DRG付費管理辦法 ， 市腫瘤醫院制定了病案質控管理有關規定 ， 安鋼總醫院制訂了DRG付費實施方案等 。
不僅要制度設計貼合實際 ， 還要合理分配化解難題 。 安陽市實施醫保基金預算、結余共享的辦法 ， 住院基金實行區域總額預算 ， 不再細分到每家醫療機構 ， 區域內醫療機構形成博弈關系 ， 推動醫療機構提高要素使用效率 。 針對急診危急搶救、住院天數大于60天、費用極高、新技術應用和治療不同疾病院內轉科等特殊病例 ， 經專家評議、協商談判 ， 確定單議病例結算費用 ， 鼓勵新技術應用及收治重患病人 ， 方便病人院內轉科治療 。 同時 ， 市醫保局建立結算“結余分享、超支分擔”機制 ， 對單個病例結余部分按一定比例留用 ， 對超支病例按比例進行適當補償 ， 具體比例由醫保部門與醫療機構根據基金運行情況共同測算確定 ， 力爭每個病例的補償都不低于醫療成本 ， 防止醫療服務不足和推諉較重患者 。
“我們通過擴展醫保結算清單、集采與DRG聯動、醫共體與DRG協同等辦法 ， 同向發力 ， 探索更優化的改革方案 。 ”市醫保局負責人介紹 。
醫保難題得到解決
三年的DRG實際付費 ， 實現了醫、保、患三方共贏 ， 達到了群眾得實惠、醫院能發展、基金可持續的目標 。

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