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精準醫學|精準醫學對循證醫學的挑戰：從對癥下藥到因人施治

作者：游蘇寧
鑒于循證醫學理念的不斷推廣，我國醫學界也制定了眾多的臨床循證指南，迄今為止其數目已逾千個。不可否認，通過隨機對照試驗得到的臨床指南最主要的優點，是建立了排除個體差異的規范化診療指導。然而，臨床指南基于統計學證據給出的診療方案僅為概率上的有效性，對于具體患者而言，其療效難以精確。2015年的研究發現，排在美國藥物銷售收入前10名的藥物，對服藥人群的有效率并不理想，其中最高者為25%，而最差者僅為4%。有鑒于此，隨著精準醫學的興起，醫生們在臨床證據方面關注的重點明顯從減少臨床試驗的偏倚轉移到個體差異，將診療的重點從對癥下藥轉向因人施治。
一般而言，醫生在做治療決策時，都要考慮到治療結果的不確定性，在制定用藥或手術方案時，需要向患者解釋清楚副作用等各種臨床風險。循證醫學注重臨床指南的一個主要目的，就是要合規制訂治療決策，通過循證醫學證據和指南制定者的共識以規范管控臨床風險，即臨床指南的重要功能之一是用來承擔潛在的臨床風險。一旦治療決策付諸臨床實踐后，只要醫生的治療決策過程和內容符合相關的臨床指南，其治療結果無論好壞醫患都必須接受。
在傳統的臨床指南中，主要關注的對象是疾病，如何診治疾病是中心任務，而患者通常處于次要和被動的位置。精準醫學的理想目標是開展單個人的臨床研究，這類臨床研究往往能獲得超適應證的用藥指征。但把個體研究得到的超適應證指征用于指導具體的臨床實踐，面臨著技術層面和法規層面的挑戰。隨著精準醫學對個體的重視，國際上已經開始提出要讓患者參與臨床指南的制定，也就是說，患者在精準醫學時代也成了制定臨床指南的一個重要參與者。不僅如此，患者還可以一種特殊的方式參與治療決策，即患者在一定條件下具有選擇使用尚未被批準的臨床試驗藥物或療法的權利。
昔日我們獲得臨床指征的主要依據來自于臨床組織、細胞以及病理診斷結果，隨著精準醫學的興起，今天用于精準醫學的臨床指征則主要依賴于基因檢測等各種分子診斷。精準醫學把發現個體的生物標志物作為確定臨床指征的主要目標，只要患者的腫瘤上攜帶分子標志物中的任何一個，不論罹患哪種實體瘤，都可以采用新的單抗藥物進行治療。在精準醫學的實踐過程中，個體的生物學特征和臨床診斷結果不是簡單的一一對應關系，但個體的生物標志物對指導治療的重要性往往要超過傳統的臨床指征。因此，用于發現生物標志物的技術和產品，尤其是用于體外診斷的儀器、試劑或系統等體外診斷產品，就成為當前重要的診斷手段。2017年美國食品藥品監督管理局首次批準了美國一家生物公司的腫瘤基因檢測試劑盒上市，通過測定324個特定的腫瘤相關基因，該試劑盒能精準地早期診斷肺癌、乳腺癌、直腸癌和卵巢癌等4種惡性腫瘤，基因檢測已成為進行腫瘤靶向治療的標準操作。
【 精準醫學|精準醫學對循證醫學的挑戰：從對癥下藥到因人施治】總之，循證醫學聚焦的是疾病，精準醫學的目標是個人。循證醫學通過臨床指南構建了一個規范化的疾病診治框架，醫生在框架內確定患者的臨床指征，并依據指南開展相應的臨床實踐。臨床指南不僅保證了合規的醫療診治活動，而且提供了臨床風險的規范化管控。精準醫學針對的是個體多樣化的健康需求，但目前基于循證醫學的臨床指南往往難以滿足精準醫學的需求。未來的發展方向就是找到規范化診治框架和個體化臨床實踐之間的平衡點，進而構建一種符合精準醫學需求的開放式醫療診治模式。