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肋骨骨折|那些年，你漏診過的肋骨骨折！

快來學習，防止漏診肋骨骨折！
為何肋骨骨折漏診頻發？
影像科幾乎每天都會遇到疑似肋骨骨折的患者，有的只拍胸部正側位，有些好一點，會加個雙斜位，還有些是直接了當的做了CT 。
對于只拍個胸部正側位的，筆者表示十分無奈，然后默默看下是哪個臨床醫生開的單 。好了，加了雙斜位，可是還是看不到肋骨骨折，臨床是高度懷疑肋骨骨折，但是臣妾看不到，筆者就不能寫骨折，只能建議復查了 ?？墒腔颊呖刹皇沁@么想的，沒有看到就是漏診了 。筆者的科室還真吃過這樣的虧 。
十多年前，一位韓國友人不小心撞傷了胸部，過來拍胸片 。當時影像科醫生沒有看到骨折，就報了肋骨未見明顯骨折 。兩周后，韓國友人回到韓國后，受傷部位還是疼，又去當地醫院拍片，據說報了骨折 。
【肋骨骨折|那些年，你漏診過的肋骨骨折！】這位韓國人覺得在中國漏診了骨折，耽誤了他的治療，很生氣，準備把醫院告到大使館去，要通過國家層面解決這個問題，賠償他的損失 。幸好被院長的朋友通過各種朋友攔了下來，并仔細跟他解釋和交流，才把這個事情解決了 。
事實上，因為肋骨骨折漏診的問題，影像科醫生被患者告過很多次，這只是其中一例 。但是影像學終究是看圖說話 。這個患者當時受傷時只是細微的骨折，對位對線良好，X光還沒表現出來，但是兩周后，有少許的骨痂生長，復查后就顯示出來了 。
今天筆者就盤點一下，為什么在首診胸片上會漏診肋骨骨折？
1、X線檢查是一個多重組織的投影檢查，在胸片上顯示的圖像有重疊的干擾，腋側的肋骨重疊較多 。肩胛骨鎖骨的骨折容易掩蓋肋骨骨折 。后肋靠近胸椎、前肋靠近胸骨的的部位骨折易重疊 。膈下肋骨對比度差異下，容易漏診 。
2、對位對線良好的骨折或者細微骨折，X光容易漏診 。
3、肋骨骨折處肺紋理重疊交錯位置，X光也容易漏診 。
4、投照角度和投照條件問題，常規的胸片投照條件，可顯示膈上肋骨的骨折，但是對膈下肋骨的骨折顯示欠佳，需要腹部條件拍攝 。
5、患者自身原因，體型肥胖，老年人肺氣腫骨質疏松，都可以掩蓋肋骨骨折 。
病例1：女，40歲，外傷后1小時 。
肋骨骨折|那些年，你漏診過的肋骨骨折！
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CT證實為左側第二四五肋骨骨折 。細微骨折，裂紋骨折，對位良好的骨折，在X片上極其容易漏診 。
病例2：女，79歲，外傷 。
肋骨骨折|那些年，你漏診過的肋骨骨折！
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胸部正位雙側肋骨未見明顯錯位骨折，主動脈硬化 。
肋骨骨折|那些年，你漏診過的肋骨骨折！
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CT可見右側第五前肋骨折 。老年人肺紋理粗亂，前肋靠近胸骨，重疊較多，易漏診 。
肋骨骨折|那些年，你漏診過的肋骨骨折！
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如何避免肋骨骨折的漏診？
1、詢問患者有無受傷病史，車禍，摔傷，撞傷等 。必要時去查體，哪個位置出現壓痛，疼痛的程度等 。
2、常規看肋骨的X片有胸部正位，雙斜位，膈上肋骨拍攝 。認真觀察肋骨骨皮質走行，有無光滑，不連續或者錯位 。而出現了骨皮質稍微皺褶，而查體此部位壓痛明顯，那么很有可能出現了細微骨折，此時一定不能放過，可寫可疑骨折或者考慮骨折，建議CT檢查 。
腋側的骨折很容易重疊遮擋，如果臨床醫生只開了胸部正位一個部位，那么可以建議加照雙斜位或者CT進一步檢查 。