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一年吃掉 100 億保肝藥，到底有沒有用？( 三 )

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2014年《肝臟炎癥及其防治專家共識》截圖
《共識》建議 ， 「對于肝臟炎癥 ， 無論是否存在有效的病因療法 ， 均應考慮實施抗炎保肝治療（III） 。 對于缺乏有效病因治療或暫不能進行病因治療的部分患者 ， 更應考慮抗炎保肝治療（I） 。 」
臨床應用仍有不合理
在知網查找關鍵詞「保肝藥」 ， 可以搜索到595篇期刊論文 ， 但是 ， 在查閱資料的過程中 ， 我們發現 ， 目前學術界對于保肝藥的定義和分類仍沒有一個統一的標準 。
較為權威的分類同樣來自2014年的《肝臟炎癥及其防治專家共識》 。 其中 ， 將「抗炎保肝藥」定義為：具有改善肝臟功能、促進肝細胞再生和/或增強肝臟解毒功能等作用的藥物 。
同時 ， 《共識》將保肝藥詳細劃分了五個類別 ， 分別是 ， 抗炎類（如甘草酸制劑）、肝細胞膜修復保護劑（如多烯磷脂酰膽堿）、解毒類（如谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸、硫普羅寧）、抗氧化類（如水飛薊素類、雙環醇）和利膽類（如熊去氧膽酸） 。
而這份共識在推薦建議8中這樣寫道：「抗炎保肝藥物的藥理作用存在差異 ， 各有特點 ， 值得進一步研究 。 應結合各種病因肝臟炎癥的特點和不同藥物的功能特性進行適當選擇（II） 。 」
那么 ， 到了臨床 ， 醫生對于不同類別的保肝藥物是否真正了解呢？
一份來自某三甲腫瘤醫院的數據顯示 ， 2014年～2019年 ， 該院收治的569例惡性腫瘤化療患者中 ， 210例存在保肝藥應用不合理現象 ， 其中57例為無適應證用藥（占27.14%）；30例為保肝藥遴選不合理（占14.29%）；67例為聯合用藥不當（占31.90%）；35例為保肝藥用法與用量不合理（占16.67%）；21例為用藥療程不規范（占10.00%） 。
童朗表示 ， 臨床上確實存在保肝藥選取不合理的情況 。 「一些醫生 ， 尤其是非肝病相關的醫生 ， 可能看到病人有肝損傷 ， 就直接拿保肝藥來用 ， 甚至選用到的還是藥理機制或者主要成分完全相同的兩種藥 。 」
某肝病領域專家則舉了幾個更加具體的例子：「比如遇到轉氨酶增高為主的情況 ， 可能考慮用甘草酸類或雙環醇類的藥物；如果轉氨酶增高不明顯 ， 以膽汁淤積為主要表現 ， 比如堿性磷酸酶增高 ， 這個時候可能會用治療膽汁淤積的藥物 ， 比如熊去氧膽酸或者是腺苷蛋氨酸 。 」
「臨床醫生在選用保肝藥物的時候 ， 通常并不會考慮藥物的機制是抗炎還是膜保護 ， 而是會更多考慮哪類藥對患者肝損傷的臨床表型更有效 。 」該專家說 。
2015年《藥物性肝損傷診治指南》中有這樣一句話：「目前無證據顯示２種或以上抗炎保肝藥物對DILI有更好的療效 ， 因此尚不推薦２種或以上抗炎保肝藥物聯用 。 」
而在這份指南發布后 ， 一份對144例藥物性肝損傷住院患者的回顧性分析仍顯示 ， 保肝藥三種以上聯用的情況依然非常普遍 。 其中五聯方案占首位（28.47%） ， 其次是四聯（22.92%）、三聯（17.36%）、六聯（9.72%）、七聯（7.64%） ， 而符合要求的二聯方案以下僅有15例（10.42%） 。
一年吃掉 100 億保肝藥，到底有沒有用？
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圖源：參考資料4
某肝病領域專家介紹 ， 他曾碰到過的極端案例 ， 當地醫院給患者同時使用了10余種保肝藥 。
「可能有一些醫生覺得 ， 我聯合多用一兩種保肝藥 ， 病人的肝損傷能好的更快 ， 但實際上這種觀點目前是沒有循證證據支持的 ， 因此 ， 我們不主張盲目的保肝藥聯用 。 」
預防用藥是否必要？
圍繞保肝藥 ， 另一個重要的話題是「預防用藥」 。