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美國|心電圖正常，不能排除高鉀血癥！美國發布急診高鉀血癥共識

為了更好管理高鉀血癥 ， 近日美國發布了一份急診高鉀血癥管理的專家共識 。
共識指出 ， 一些藥物被認為與高鉀血癥有關：
比如阿米洛利、ACEI/ARB、β-受體阻滯劑（卡維地洛、拉貝洛爾、普萘洛爾）、地高辛、肝素、非甾體抗炎藥、唑類抗真菌藥、環孢素、山楂漿果、青霉素G、鋰制劑、噴他脒、螺內酯、琥珀膽堿、他克莫司、氨苯蝶啶、甲氧芐啶 。
患者可能完全無癥狀 ， 也可能出現乏力、肌肉痙攣和感覺異常等常見癥狀 ， 還可能發展為松弛性癱瘓 。 此外還可能出現惡心、嘔吐和腹瀉 。
高鉀血癥更為嚴重的影響還可見于心電圖異常 ， 患者可發生心律失常 ， 進而心跳呼吸驟停 。
心電圖
高鉀血癥患者心電圖可見ST段壓低 ， T波高尖 ， QT間期縮短 。 而且隨著血鉀水平的升高 ， PR間期延長和QRS波時限增寬 ， 導致出現正弦波 ， 最終可引起室顫和心臟停搏 。
因此 ， 疑似高鉀血癥患者應盡早行心電圖檢查 。
高鉀血癥患者的心電圖表現見表1 ， 可分為復極化和去極化異常 ， 后者表示即將發生心律失常 。
表1高血鉀癥相關常見心電圖異常表現
去極化改變
復極化改變
PR間期延長或一級房室阻滯
T波高尖或“帳篷樣”T波
P波幅度降低或消失（交界性心律）
QT間期縮短
QRS 波增寬
傳導阻滯（束支阻滯 ， 分支傳導阻滯 ，房室阻滯）
異位搏動 ， 房性或室性心律失常 ， 心動過緩
此外值得注意的是 ， 心電圖是否連續變化取決于電解質異常、酸堿狀態、既往心肌損傷等多個因素 ， 或更不穩定 ， 因此依賴心電圖變化可能會產生誤導 ， 且具有潛在風險 。
共識強調 ， 即使沒有心電圖改變也不能排除高鉀血癥的診斷 ， 因為這僅僅是高鉀血癥之于心臟的表現 。
診斷：要提防假性高鉀血癥
高鉀血癥尚無公認定義 。 歐洲復蘇委員會定義輕度高血鉀癥血鉀水平在5.5–5.9 mEq/L ， 中度在 6.0–6.5 mEq/L ， 重度在 >6.5 mEq/L 。
但是值得注意的是 ， 并非測到的血鉀數值均為實際血鉀水平 。 要注意區分假性高鉀血癥 ， 否則治療不當且有潛在致命風險 。
假性高鉀血癥 ， 指體外所測血清鉀高于正常 ， 而體內血漿鉀濃度在正常范圍內的現象 ， 二者差值>0.4 mEq/L 。
假性高鉀血癥多發生于血小板增多癥、真性血細胞增多癥、嚴重白細胞增多癥（如白血?。?、遺傳性球形紅細胞增多癥等 ， 因此在存在大量脆弱細胞情況時 ， 應與血液專家和腎臟病專家溝通 ， 以獲得較為準確的血鉀值 。
高血鉀癥的治療
一般來說 ， 急診管理主要涉及三方面：穩定心肌、鉀離子的重新分布和鉀消除 。
降低血鉀的藥物可以根據高血鉀癥的嚴重程度或醫療機構相關方案單用或聯合使用 。
1. 穩定心肌
穩定心肌可考慮靜脈給予鈣劑 ， 以改善或完全逆轉高鉀血癥相關心電圖改變、心律失?；蛐呐K驟停 。
如果在5~10分鐘無效 ， 可重復初始劑量 。 其中葡萄糖酸鈣代替氯化鈣可避免外滲所致組織壞死 。
此外 ， 既往認為地高辛中毒禁忌使用鈣劑 ， 不過當前文獻不支持 。
2. 鉀離子重新分布
可使用胰島素、β2受體激動劑以及碳酸氫鈉 。
在使用胰島素時 ， 同時給予葡萄糖有助于預防低血糖的發生 。
此外 ， 腎功能衰竭患者在接受胰島素治療后6小時內可能出現低血糖 ， 建議注射后數小時內監測血糖 。
β2受體激動劑可靜脈或霧化給藥 ， 研究顯示療效相當 ， 但鑒于靜脈給藥樣本較小 ， 因此首選霧化治療 。
霧化沙丁胺醇可在 30 分鐘內起效 ， 在 60 分鐘時達到峰值 ， 降低血清鉀約 1 mEq/L ， 作用至少持續 2 小時 。