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綜合征|以多流域腦梗死為特征的肺癌繼發特魯索綜合征1例并文獻復習

作者：LittleAxe
【綜合征|以多流域腦梗死為特征的肺癌繼發特魯索綜合征1例并文獻復習】曹香琪 ， 霍康 ， 宋文峰 ， 羅國剛 ， 屈秋民
作者單位：西安交通大學第一附屬醫院神經內科
1、病例介紹 患者女性 ， 63歲 ， 以主訴“咳嗽、咳痰1月余 ， 雙下肢無力1天”于2020年10月30日入住胸外科 ， 于2020年11月7日轉入神經內科 。 患者1個月余前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰 ， 為少量白色泡沫樣痰 ， 痰中無帶血 ， 行胸部CT見右肺上葉后段軟組織團塊影 ， 邊界不規則 ， 可見毛刺及分葉 ， 增強掃描見雙期不均勻漸進性強化（圖1） ， 診斷為“右肺上葉癌” ， 于2020年11月5日行胸腔鏡下肺癌根治術 ， 術后病理報告為浸潤性中-低分化腺癌（圖2） 。 術后次日（2020-11-06）于活動中突然出現雙下肢無力 ， 伴大汗、面色蒼白 ， 隨后出現嗜睡 ， 行頭顱CT檢查示右側額頂葉大面積腦梗死（圖3） ， 立即轉入神經內科治療 。 既往高血壓病史 。

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入神經科查體：血壓160/85 mmHg（1mmHg=0.133kPa） ， GCS評分14分 ， NIHSS評分8分 ， 嗜睡 ， 呼之可應 ， 簡單問答配合 ， 雙眼向右側凝視 ， 左眼外展及右眼內收輕度受限 ， 左側額紋淺 ， 左側眼裂變小 ， 左側鼻唇溝淺 ， 伸舌左偏；左上肢肌力4級 ， 右上肢肌力5級 ， 雙下肢肌力3級；雙側Babinski征陽性 。 心、肺、腹部查體均未見明顯異常 。
診療經過：轉入神經內科后完善頭顱MRI示右側額顳頂葉、右側放射冠區、右側小腦半球、雙側枕葉及左側頂葉新發梗死灶 ， 右側額頂葉梗死灶內微出血轉化；MRA示右側大腦后動脈P2段局限性中度狹窄 ， 余腦血管未見明顯異常（圖4） 。 頸部血管超聲示右側鎖骨下動脈粥樣斑塊形成 ， 雙側頸動脈及椎動脈未見明顯異常 。 心動超聲示左心房增大（左心房前后徑為35mm） ， 左心室舒張功能減低 ， 未見反常分流 。 動態心電圖顯示竇性心律 ， 偶發室性期前收縮 。 肌酸激酶48 U/L ， 肌酸激酶同工酶18 U/L ， 肌鈣蛋白0.045 ng/mL ， 乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶稍升高 。 四肢靜脈超聲示右上肢頭靜脈血栓 ， 雙下肢肌間靜脈血栓 。 凝血常規示凝血酶原時間12s ， 活化部分凝血酶原時間23.90s（下降） ， 纖維蛋白原3.75 g/L ， D-二聚體7.43 mg/L（2周后升高至7.96 mg/L） ， 纖維蛋白原降解產物24.96 μg/mL（升高） 。 血小板計數136×109/L 。

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考慮患者起病急 ， 短期內迅速達到高峰；腦部梗死灶累及額葉、頂葉、枕葉、小腦等前后循環多個區域 ， 超過3個血管供血區（左、右大腦前動脈和左、右大腦后動脈） ， 符合多流域分布的特點；血液呈現高凝狀態傾向 ， 靜脈血栓發生風險評分（Caprini scale）2分；心房顫動鑒別評分（score for the targeting of atrial fibrillation ， STAF）6分 ， 反常栓塞風險量表（risk of paradoxical embolism ， RoPE）評分5分 ， 病史及輔助檢查未找到心源性栓塞及大動脈粥樣硬化證據 。 結合患者既往腫瘤病史、血液呈高凝狀態傾向、腦梗死病灶呈多流域征 ， 考慮此次腦梗死為特魯索綜合征所致 。
診斷：
腦梗死（右側額顳頂葉、右側放射冠、右側小腦、左側頂葉、雙側枕葉）
肺癌（中-低分化腺癌）伴特魯索綜合征下肢深靜脈血栓
高血壓病3級（極高危）
給予患者抗血小板聚集、脫水降顱壓、營養腦細胞、調脂穩定斑塊等對癥支持治療 。 腦梗死1周后復查頭顱CT示水腫較前減輕 ， 未見明顯出血灶（圖5） ， 考慮梗死為高凝狀態引起 ， 遂將抗血小板治療更改為低分子肝素抗凝治療 ， 余治療方案大致同前 。 治療3個周后 ， 患者癥狀好轉（神志清、問答切題、雙下肢肌力4～5級） ， 自動出院 。 3個月后隨訪mRS評分1分 ， 繼續肺癌靶向藥物治療 。