綜合征|以多流域腦梗死為特征的肺癌繼發特魯索綜合征1例并文獻復習( 二 ) 頂葉|評分|狀態|特征|高凝|文獻

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2、討論
1865年法國醫生Trousseau首次報道了一例由多發性靜脈血栓引起腦栓塞和肺栓塞的胃癌患者，后將癌癥患者并發游走性靜脈血栓統稱為特魯索綜合征（Trousseau’s syndrome）。戲劇性的是， Trousseau本人于2年后被發現患有左上肢靜脈血栓，此后不久被診斷為惡性腫瘤，且于當年死于胃癌。 1977年Sack等將特魯索綜合征定義擴大為與惡性腫瘤相關的高凝狀態所致的慢性彌漫性血管內凝血、多發性靜脈血栓、動脈血栓及非細菌性血栓性心內膜炎等一系列血栓栓塞綜合征。惡性腫瘤可通過多種機制導致血液高凝狀態，診斷特魯索綜合征時，高凝狀態需滿足下列條件：凝血酶原時間縮短＞3s；活化部分凝血酶原時間縮短＞３s；纖維蛋白原＞4.0 g/L；Ｄ-二聚體≥0.5 μg/Ｌ；血小板計數＞350×10９/Ｌ，有兩項或兩項以上異常者。由于部分惡性腫瘤早期常以高凝狀態為首發表現，因此加強合并高凝狀態腦栓塞的病因學識別尤為重要。
該患者于活動中突然發病，影像學符合多流域腦梗死特征（腦大動脈及分支的供血區形成該動脈的“流域” ，累及兩個或兩個以上動脈系統的腦梗死灶），從發病年齡、起病狀態、速度和臨床癥狀分析，此患者符合腦栓塞表現。患者既往無心房顫動病史，經超聲心動圖檢查未見靜息狀態下右向左分流，未見室壁運動異常和附壁血栓存在，動態心電圖未見心律失常， STAF評分為6分，基本排除心源性腦栓塞診斷；RoPE評分5分，考慮反常性栓塞的可能性也不大。雖然此患者有高血壓病史，但頸部血管超聲和MRA均未發現與梗死相關的腦動脈粥樣硬化證據。結合此患者腦梗死特點、血液高凝傾向、四肢多發靜脈血栓，故考慮其病因可能為感染、免疫、血液及遺傳性血管病等疾病，最終經肺部CT和腫瘤病理類型證實此患者為肺中-低分化腺癌繼發的特魯索綜合征引起的腦栓塞。根據既往文獻繪制的特魯索綜合征診斷流程見圖6 。

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肺癌明顯增加患者的卒中風險（圖7），當合并高血壓、冠心病、糖尿病等危險因素時，肺癌患者的卒中風險將進一步增加。肺腺癌患者的卒中風險最高，為非腺癌患者的3倍，小細胞肺癌患者與非小細胞肺癌患者卒中風險無明顯差異（圖8）。
肺癌引起卒中的機制包括：
①惡性腫瘤繼發高凝狀態：腫瘤細胞分泌促凝因子、黏蛋白等高凝物質；
②靜脈系統血栓形成后通過反常栓塞途徑進入體循環系統，如卵圓孔未閉、肺動靜脈瘺等；
③非細菌性血栓性心內膜炎：心臟瓣膜及升主動脈內膜的纖維蛋白與血小板黏附形成贅生物，脫落后隨血液循環栓塞體循環動脈血管；
④腫瘤的侵襲與轉移：肺癌由于生長位置的特殊性及腫瘤細胞的侵襲性，易侵犯心臟、主動脈等器官組織，癌栓通過體循環系統導致動脈栓塞事件。該患者為胸腔鏡術后出現腦梗死，未找到大動脈粥樣硬化、心源性栓塞證據，故推測術中可能形成了異常的動-靜脈通道，來自下肢的靜脈血栓經肺循環異常分流進入體循環，導致了腦栓塞。

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抗凝治療是預防特魯索綜合征卒中復發的關鍵。肝素能有效控制卒中癥狀及預防再發。肝素除具有抗凝血酶、緩解高凝狀態作用外，還可抑制癌細胞分泌黏蛋白。與普通肝素相比，低分子肝素出血風險低，能降低患者死亡率。有研究顯示在預防特魯索綜合征患者卒中復發方面，華法林的有效性優于低分子肝素，但出血風險較高。此外，新型口服抗凝劑如達比加群，對合并特魯索綜合征的卒中患者有一定療效。《腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防與治療指南（2019版）》建議對于癌性靜脈血栓的抗凝治療，口服凝血Xa因子直接抑制劑可作為首選單藥治療方案之一，急性期口服利伐沙班15mg ， 2次/日， 3周后改為20 mg/d 。