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糖尿病與感染( 二 )


近幾年來，糖尿病合并肺部真菌感染日漸增多，且進展快，病死率高，越來約受到重視，需提高警惕，加以鑒別 。常見致病菌為白色念珠菌、曲霉菌等，而球孢子菌是糖尿病酮癥酸中毒患者真菌性肺炎的重要致病菌 。
二、泌尿系統
尿路感染僅次于肺部感染，女性多于男性，前者為19%，后者為2%，這與女性尿道短有關 。包括尿道炎，膀胱炎，前列腺炎和腎盂腎炎，并以膀胱炎和腎盂腎炎為最常見 。常見致病菌多為大腸桿菌，約占50-70%，這主要因為糖尿病患者尿中糖的含量高，而葡萄糖是革蘭氏陰性桿菌的主要營養物質 。此外可見葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌等 。近年隨著廣譜抗生素的廣泛應用，霉菌的檢出率較高，多為白色念珠菌感染，其次為隱球菌、光滑球擬酵母菌及毛霉菌等 。糖尿病并發泌尿系感染的臨床表現常不典型，而感染不易控制，如不及時處理，常可發展成敗血癥 。如發生腎乳頭壞死，常導致腎功能損害，病死率高 。因此臨床上出現尿頻、尿急、甚至發熱、腰痛者，應作詳細檢查包括尿常規、中段尿培養、血培養以及泌尿系B超 。
三、皮膚粘膜軟組織
由于糖尿病的微血管病變和神經系統病變，易引起皮膚，粘膜的損傷，而造成不易愈合的感染，皮膚化膿感染包括毛囊炎、癤、癰等，偶見丹毒 。糖尿病患者的癤腫常此起彼復，經久不愈，病原菌多為金黃色葡萄球感染 。其次為壞死蜂窩織炎，常見的有溶血性球菌、金黃色葡萄球菌、梭狀芽胞桿菌等 。發病猛、進展快，炎癥不易局限，沒有包壁，易向四周擴散，與正常組織無明顯分界 。此外，感染還可累及皮下組織及筋膜形成壞死性筋膜炎、常有溶血性鏈球菌、厭氧菌和大腸桿菌引起，多在外傷后發生 。
糖尿病合并壞疽是常見而嚴重的并發癥 。開始常表現為化膿性感染，處理不當，可發展為化膿性壞疽性壞死，易由干性壞疽變為濕性壞疽，可導致敗血癥而危及生命，病死率超過16% 。
此外，還可見皮膚的真菌感染，包括皮膚癬菌病和皮膚黏膜念珠菌，如外陰炎、龜頭炎、甲溝炎、會陰部瘙癢、陰道炎和口角炎等 。 
四、其它系統感染
此外、口腔、耳鼻喉，可合并感染，如牙齦炎、牙周炎等；鼻炎、鼻竇炎；甚至可見于外科疾病，如膽囊炎、闌尾炎，肝膽系統膽系統感染，以及術后感染，敗血病等 。
第三節 糖尿病合并感染的治療
糖尿病并發感染應及時發現和治療，即便輕微的感染亦不可忽視 ?？刂铺悄虿『喜⒏腥拘韪鶕悄虿〔∏?，感染的部位和嚴重程度，以及病原微生物的種類，制定個性化的治療方案，并根據療效及時調整 。
一、嚴格控制高血糖
糖尿病并發感染的治療首要的是降血糖，將血糖控制在理想水平是治療的關鍵 。因為高血糖不但是各種并發癥的重要原因，而且還是免疫功能降低的重要因素 。合并感染時機體處于應激狀態，血中糖皮質激素、生長激素、胰高血糖素等致高血糖因子增高，反過來使血糖升高，使感染更難控制 。對感染較嚴重者，應及時停用口服降糖藥，改為多次胰島素皮下注射，有條件時可用胰島素泵持續皮下輸注 。血糖較高時（大于11.9mmol/l）也可先靜滴胰島素 。如沒有特殊禁忌，可考慮加用噻唑烷二酮類胰島素增敏劑增強胰島素的療效 。
二、選擇合適的抗生素，有效控制感染
感染一旦確定，應盡早做痰、尿、血、膿的涂片檢查，培養及藥敏試驗 。選擇最佳的抗生素治療 ?？股刂委熆梢月摵蠟橹?，足量足療程 。
1．肺部感染：藥敏未出前常為經驗性用藥，兼顧陽性球菌和陰性桿菌 。如肺炎鏈球菌、金葡菌等 ?？墒走x青霉素G、頭孢唑林鈉、頭孢美唑，聯用一種氨基糖甙類如丁胺卡哪霉素或硫酸奈替米星；亦可選用二三代頭孢菌素，如頭孢唑肟或頭孢曲松 。而對青霉素過敏可換用紅霉素或阿奇霉素 。如MRSA則需換用萬古霉素 。如系大腸桿菌、肺炎克雷伯、綠膿桿菌等陰性桿菌感染則考慮選用氧哌嗪青霉素，頭孢他定或加酶抑制劑如舒普深等；如系白色念珠菌感染可選用氟康唑，而曲霉菌感染首選II型霉素B、 。