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剖宮產術中撲朔迷離肩痛一例

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剖宮產術中撲朔迷離肩痛一例

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剖宮產術中撲朔迷離肩痛一例

【病例介紹】
26歲產婦 ， 身高165cm ， 體重66kg 。 既往孕2產1 。 現37周妊娠先兆臨產 ， 妊娠合并瘢痕子宮 。 各項產前檢查均未見明顯異常 ， 擬急診行子宮下段剖宮產術 ， 麻醉方式為椎管內麻醉 。

產婦入室后予鼻導管吸氧 ， 常規行心電監護 ， 各項指標在正常范圍內 。
開放右上肢靜脈后在右側臥位下行腰硬聯合麻醉 ， 穿刺順利 。 麻醉完成后 ， 囑產婦取平臥位 ， 雙上肢外展約40~50度 。
手術開始5min后順利剖出一活女嬰 ， 靜脈輸注縮宮素10U以促進子宮收縮 。
在關腹過程中 ， 產婦突然主訴右肩疼痛 。 深入詢問 ， 未訴胸悶、胸痛及其他部位不適 。 此時心率91次/分 ， 心電圖未見明顯異常 ， 血壓116/69 ， 血氧飽和度99% 。
檢查靜脈輸液留置針通暢、肩關節及右上肢無阻塞無腫脹 ， 肩關節活動無異常 。
麻醉醫師回憶病歷內容 ， 產婦否認關節炎、心絞痛等 ， 現場再次確認信息準確 。 考慮可能與產科操作有關 ， 遂語言安撫產婦并囑產科操作輕柔 。 但產婦煩躁焦慮 ， 訴疼痛難以忍受 ， 疼痛評分（VAS）5分 。
【剖宮產術中撲朔迷離肩痛一例】此時 ， 產婦雖下半身由于麻醉作用不能動 ， 但上半身極度不配合 ， 手術無法繼續 。 為使手術順利進行 ， 予靜脈緩慢注射丙泊酚和舒芬 ， 面罩吸氧 。
手術結束 ， 呼喚產婦即刻蘇醒 ， 訴右肩痛較前改善 ， VAS評分2分 ， 繼續觀察半小時后送回病房 。
產婦回到病房后監測心電圖未見明顯異常 ， 術后6 h和24 h隨訪時 ， 產婦已無右肩疼痛 ， 無其他不適 ， 直至出院一切正常 。

【問題】術中肩膀疼痛可能是哪種原因？
為搞清楚這個問題 ， 我們需要對圍術期肩痛的原因進行梳理：圍術期發生肩痛的原因很多 。 既往有肩周炎、頸椎病、肩頸肌肉勞損等病史 ， 或是有膽結石、膽囊炎急性發作 ， 心肌梗死 ， 術中操作 ， 術中體位不當等 ， 都可能導致肩痛 。
各種原因中 ， 如果只是因為炎癥或者體位不當 ， 似乎問題并不大 ， 甚至只需要簡單的鎮痛 。 但是 ， 這些原因中有不能忽視的項目 ， 如膽囊炎或者心梗 。 尤其是心梗 ， 幾乎沒有任何人敢忽視 。 那么 ， 這個病例是不是心梗呢？
從病例描述中 ， 我們很清晰的可以看出并未描述產婦出現心梗的記錄 。 如果出現心梗 ， 心電圖不可能正常 。 另外 ， 手術中的安全守護者——麻醉醫師一直在旁邊 。 如果有心梗發生 ， 不可能發現不了 。
因此 ， 本例排除心梗 。
右上肢建立了靜脈通路 ， 難道是這個原因？
病例介紹中清晰的對這個情況進行了闡述 ， 無異常 。 另外 ， 如果是藥物刺激引起 ， 一般發生于穿刺部位的、表淺的、較細的靜脈 。 但是 ， 肩部匯集靜脈血流的靜脈是較粗大的、且位于腋下 。 因此 ， 基本排除這種可能性 。
是否可能是肩周炎、頸椎病、肩頸肌肉勞損呢？
這個可能性很小 。 首先一點 ， 疼痛評分（VAS）5分是非常疼的狀態了 ， 一般的慢性疼痛是不會突然這么疼的；另外 ， 這些病一般都有一些誘因 ， 比如體位問題 。 但是 ， 剖宮產是平臥位 ， 頭部雖然是去枕狀態 ， 但這么年輕也不會有很嚴重的頸椎病 。 病例介紹中 ， 也明確了上臂外展的角度并不大 。 因此 ， 這種可能性很小 。