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內源性呼氣末正壓（PEEPi）的發生機制、評估及處理[第110期]

健康知識養生常識

作者：周兆斌-知行
在機械通氣的患者中 ， 常會遇到部分患者出現不能解釋的心動過速、低血壓或者明明患者每次呼吸都非常費力然而又不能每一次都觸發呼吸機 ， 造成這種狀態的原因有很多 ， 其中內源性呼氣正壓是比較常見的因素之一 ， 本文就內源性呼氣正壓（PEEPi）的相關內容進行簡單的梳理 。
內源性呼氣末正壓（PEEPi）的發生機制、評估及處理[第110期]
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一、定義
正常人在呼氣末 ， 肺組織恢復到正常的功能殘氣位 ， 作用力方向相反的肺的彈性回縮力和胸廓的彈性回縮力達到平衡 ， 此時呼吸系統的靜態回縮力為零 ， 即肺泡內壓力與外界大氣壓力相等 ， 呼氣氣流停止 。 當各種原因出現導致患者呼氣不暢或沒有足夠的呼氣時間 ， 呼氣不完全 ， 呼氣末時肺泡內殘留的氣體相對過多 ， 肺泡內壓力高于大氣壓 ， 呈正壓狀態 ， 此即為PEEPi 。
在英文中與PEEPi相關的描述有：
內源性PEEP(intrinsicPEEP ， PEEPi)；自動PEEP(auto-PEEP ， AP)；外源性PEEP(extrinsicPEEP ， PEEPe)；總的呼氣末肺泡壓(totalPEEP) 。
二、發生機制及原因
i）氣道阻力增加 ， 呼出氣流受阻 ， 肺內氣體呼吸時不能完全呼出；
ii）過高的潮氣量 ， 當潮氣量過高又有嚴重氣流阻塞時 ， 更容易引起呼氣不完全；
iii）呼吸頻率過快 ， 呼氣時間相對縮短 ， 加重氣道的陷閉；
iv）慢阻肺患者存在肺彈性纖維的破壞 ， 氣道易陷閉 。
三、PEEPi對機體的影響
PEEPi對ARDS和急性肺損傷(ALI)等EELV減少性疾病有一定積極作用,在某種程度上可阻止肺泡進一步陷閉 ， 從而改善肺泡內氣體的氧合 。 但大多數情況下以其不利影響為主 。
?。┬貎葔涸龈?， 影響血流動力學 ， 使靜脈回心血量降低 ， 容易造成低血壓和肺氣壓傷；
PEEPi→肺泡內壓↑/胸腔內壓↑→肺內血管床/胸內大血管/心臟受壓→肺血管阻力↑/中心靜脈壓↑/右心后負荷↑→心排量↓ 。
ⅱ）增加呼吸功與氧耗量 ， 導致呼吸窘迫 ， 患者在觸發機械通氣時必須先克服PEEPi后才能產生吸氣負壓；
PEEPi(吸氣閾值負荷)/膈肌初長度（機械劣勢）→膈肌做功效率低→膈肌疲勞 。
ⅲ）破壞人機協調性 ， 干擾呼吸機觸發 ， 影響血流動力學及呼吸系統力學監測 。
四、PEEPi的測定
在相關研究中 ， 大部分機械通氣的患者都容易產生PEEPi,或高或低 。
內源性呼氣末正壓（PEEPi）的發生機制、評估及處理[第110期]
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如何相對精準的測定內源性的呼氣正壓呢？目前臨床上常用的方法有以下幾類：
?。┖魵饽┳钄鄽饬鞣ǎ‥EO法） 。 即測定零流速壓力 ， 通過呼氣末將氣道阻斷 ， 待氣流停止、肺內壓力重新達到平衡時所測的氣道壓力即為總PEEP 。
操作：在呼氣相最后0.5s ， 按呼吸機的呼氣末暫停鈕關閉氣道 ， 閉合時間約為1-2s ， 觀察氣壓表上的壓力讀數或從呼吸力學曲線上獲得相應的數值 。
內源性呼氣末正壓（PEEPi）的發生機制、評估及處理[第110期]
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ⅱ）食管球囊法：自主呼吸時采用食管球囊 ， 通過測定吸氣氣流開始出現時食管壓(反映胸內壓的變化)下降幅度即反映PEEPi的大小 。 原理為當膈肌開始收縮時在需先克服PEEPi,PEEPi直至降為0時 ， 才產生吸氣氣流 ， 但此過程中食管壓力是變化的；食管內壓測定雖能反映出PEEPi的嚴重程度 ， 但臨床上難以常規開展 。
ⅲ）吸氣末肺容積的測定：測定吸氣末肺容積(end-inspiratorylungvolume ， VEI)的方法為使患者徹底放松 ， 經過30-60s的呼吸暫停后測量此段時間內呼出的氣體量 。 如保持VEI低于18-20ml/kg則發生并發癥的幾率將大大減少 。 VEI測定需要肌松和容量測量裝置 ， 難以常規進行 。