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醫保|支付方式改革正朝多方共贏快進 | 關注第八屆大型公立醫院發展高峰會議

方式醫院醫療管理發展醫保疾病診斷改革馬凝結構性調整付強代濤共贏

在深化醫改的眾多舉措中 ， 醫保支付方式改革被寄予厚望 。 今年 ， 國家疾病診斷相關分組（DRG）改革轉入實際付費階段 。 而受經濟下行和新冠肺炎疫情的疊加影響 ， 醫院普遍過上了緊日子 。 在這種情況下 ， 面對DRG的正式落地 ， 醫院雖然有焦慮 ， 但也在積極迎接這一挑戰 。 由健康報社、中國醫科大學附屬盛京醫院聯合主辦的第八屆大型公立醫院發展高峰會議近日在遼寧省沈陽市舉行 。 其中 ， 由上海君實生物醫藥科技股份有限公司公益支持的以“支付方式改革朝多方共贏快進”為主題的分論壇 ， 線上線下討論熱烈 。 會上 ， 多位專家、醫院管理者交流實戰經驗 ， 碰撞思想火花 ， 為推動公立醫院高質量發展獻計獻策 。
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“當然不是讓醫院倒閉”
今年 ， 很多醫院感受到醫保支付方式改革真真切切落地了 。 一旦推行DRG改革 ， 醫院將會迎來諸多變化 。 比如 ， 醫院創收模式變了 ， 需要用提高效率控制成本；計價單位變了 ， 原來一項一項收 ， 收費與疾病編碼、操作編碼無關 ， 現在需要診斷、操作編碼結合入組決定收費；工資體系變了 ， 福建省三明市的醫院院長工資由財政出 。
事實上 ， DRG作為基本醫保管理和深化醫改的一個重要工具 ， 在調節醫療服務行為和引導資源配置上可以發揮杠桿作用 。 某醫院負責醫保工作的管理者表示 ， 醫院、醫保部門、醫護人員都希望改革帶來希望的結果：醫院希望優化資源 ， 醫保部門希望更加安全地統籌基金運行 ， 醫護人員則希望提高薪酬 。
遼寧省沈陽市是30個第一批DRG付費國家試點城市之一 。 沈陽市醫療保障事務服務中心原調研員馬凝表示 ， 任何支付改革首先要確?；鹌椒€運行 ， DRG改革的整體目標是在保證醫?；鹌椒€運行的基礎上 ， 提高醫療服務效率 。
“DRG付費以后 ， 包括美國在內的不少國家陸續出現醫院倒閉的現象 。 ”馬凝說 ， 不少其他城市的醫院院長問過他 ， 沈陽實施DRG付費后 ， 有沒有醫院倒閉 。 “目前沒有 。 ”馬凝說 ， “DRG改革當然不是讓醫院倒閉 ， 而是促進醫院的發展 。 ”而醫院要想健康發展 ， 就要提高效率 。
當然 ， DRG并不是唯一或者最優的支付方式 。 它是一種針對短期住院病例的管理工具 ， 并不適用于社區門診、中醫院、康復護理類長期照護服務 。 事實上 ， 《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》明確提出 ， 要實行多元復合式醫保支付方式 。 比如 ， 長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費；對基層醫療服務 ， 可按人頭付費 ， 積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合等 。 對此 ， 國家衛生健康委統計信息中心黨委副書記代濤建議 ， 持續深化醫保支付方式改革 ， 包括普遍實施按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式 ， 實行醫?；鹂傤~預算管理 ， 完善緊密型醫療聯合體 ， 深化門診支付方式改革 。 同時 ， 要引導合理就醫 ， 探索中醫藥的醫保支付方式 。
02
驅動醫院結構性調整
“DRG改革是一個驅動醫院結構性調整的改革 。 ”國家衛生健康委醫政醫管局DRG質控中心付費與價格研究組組長張樂輝說 。 確實 ， 目前醫保制度改革正在加速讓醫院轉變 ， 不少醫院對其功能定位和發展戰略進行了調整 ， 比如壓減床位規模 ， 不允許再加床 ， 調整學科結構 ， 提升質量效益 。 不少醫院還成立了專門的DRG辦公室 ， 評價、監督、引導臨床醫生提高醫療質量 ， 做好控費管理 。
馬凝說 ， 不管是醫保政策制定者還是醫院管理者 ， 在DRG付費中都會關注總控的問題 。 沈陽市DRG付費方式的總控是全市的總量控制 ， 也就是醫?；鹉苣贸龆嗌馘X用于醫保整體付費 ， 而不是針對某一家醫院 。 另外 ， 醫院非常關注權重和費率 。 “一開始專家關注DRG組付費權重是多少 ， 而從醫院整體管理來說 ， 費率更重要 ， 難度也更大 。 ”馬凝說 ， 前幾年 ， 醫療服務價格是一種扭曲狀態 ， 因此用歷史數據計算出來的付費權重是有問題的 ， 所以提出來調整費用結構 ， 尤其是對藥品耗材占比過高的費用結構進行調整 ， 提高醫療占比 ， 進一步體現醫務人員的勞動價值 。 同時 ， 作為DRG應用體系中的核心指標之一 ， CMI指數越高 ， 代表收治疾病的疑難危重度越高 ， 醫院也在積極提高診治疑難病種的能力 。