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三甲門診爆滿，社區空等轉運：發熱患者堵在哪里？

健康知識養生常識

作者：Acca
隨著社會面管控逐步放開 ， 醫療系統正在承受壓力 。
盡管多地要求「發熱門診和急診原則24小時提供服務 ， 應開盡開」 ， 但如果收治到陽性病人 ， 需要暫時封鎖區域甚至停診進行消殺 。 醫院同時處于消殺狀態 ， 發熱患者就診等待時間長的問題已經凸顯 。
減少醫療擠兌的思路之一便是分級診療 。 在新冠疫情初期 ， 「大量發熱病人、疑似患者直奔定點醫院或二、三級醫院 ， 出現武漢市有史以來罕見的醫療『擠兌』混亂現象 。 疫情中期 ， 政府要求社區衛生服務中心承擔首診和轉診任務 ， 分檢診療才恢復有序狀態 。 」[1]
近日 ， 國務院聯防聯控機制小組下發《關于印發以醫聯體為載體做好新冠肺炎分級診療工作方案的通知》（下稱通知）[2] ， 完善亞定點醫院、定點醫院、醫聯體和醫聯體外部協作的三級綜合醫院之間的轉診機制 。
面對防疫措施放開可能帶來的醫療壓力 ， 未來的分級診療將如何調整 ， 更好實現患者的甄別與分流？
新的分級
根據《通知》 ， 基層醫療衛生機構對出現肺炎相關癥狀患者進行抗原檢測 ， 陽性患者再按照分級原則轉診 。
三甲門診爆滿，社區空等轉運：發熱患者堵在哪里？
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圖源：《關于印發以醫聯體為載體做好新冠肺炎分級診療工作方案的通知》[2]
分級診療在制度設計上并不直接觸及傳染病防治 。 傳統意義上的分級診療 ， 概括來講是日常小病在基層看病 ， 基層看不了的大病往大醫院轉 ， 等穩定后送回基層慢慢養護 ， 初衷是讓不同級別的醫療機構承擔不同的醫療功能 。
但是 ， 傳染病分級診療需要著重考慮傳染病的防治 ， 額外增加對基礎疾病的考慮和傳播途徑的影響：一是甄別不同感染程度的患者 ， 根據臨床癥狀與基礎病情況為患者分級；二是通過醫療機構區分實現患者分流 ， 在減少感染的同時最大化利用醫療資源 。
調整前 ， 分級診療的重要節點為發熱門診、方艙、定點醫院 ， 其中發熱門診需要篩查出陽性患者 ， 無癥狀、輕癥轉入方艙治療 ， 重癥、危重癥轉入定點醫院 。 [3]
此次分級將無癥狀感染者、輕型病例納入居家隔離或自我照護的范疇 ， 意味著新冠感染后患者不必非要去醫院就診 。 同時 ， 分級診療強調基層醫院的前篩作用 ， 將「發熱門診」前置到基層醫療衛生機構 。 而原本負責收治無癥狀、輕癥的方艙 ， 在原有基礎上增加一定的治療功能 ， 「要按照其床位10%的比例來改造監護床位 ， 將方艙醫院升級改造成亞定點醫院 。 」[4]
新的分級診療也對信息管理進行了調整 。 根據患基礎疾病情況、新冠病毒疫苗接種情況、感染后風險程度等分為三個類別：重點人群（高風險）、次重點人群（中風險）、一般人群（低風險） ， 并以此對老年人（65歲及以上 ， 下同）合并基礎性疾病及其新冠病毒疫苗接種情況進行登記 。 [2,5]
三甲門診爆滿，社區空等轉運：發熱患者堵在哪里？
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圖源：《關于印發以醫聯體為載體做好新冠肺炎分級診療工作方案的通知》[2]
舊的阻力
回到分級診療本身 ， 首診和轉診是繞不過的兩個點 。
在新冠疫情防控中 ， 鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心要求落實首診負責制 ， 做好發熱患者的登記、留觀、核酸檢測等工作[6] 。 而在實際情況中 ， 部分基層衛生機構只是轉運發熱病人的中轉站 ， 缺乏甄別與分檢的能力 。
上海某基層醫院的全科醫生徐彬（化名）談到 ， 他們醫院設有發熱哨點診室 ， 但每個月來診室的人不多 。 「一個月接收的發熱患者不到十個 。 」