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腎臟|二甲雙胍好處多，7 問 7 答讓你用得更明白！

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二甲雙胍因良好的降糖效果及其減輕體重和其他心血管危險因素的特點成為眾多糖尿病指南推薦的 2 型糖尿病一線治療藥物 ， 是 2 型糖尿病患者的治療基石 ， 被醫生及糖尿病患者廣泛使用 。
然而臨床醫師對二甲雙胍的認識存在諸多誤區 ， 尤其在一些特殊人群中的使用存在猶疑 。
1. 二甲雙胍會導致乳酸酸中毒？
答：有可能 ， 但比較罕見 ， 發生率大約 3/10 萬 ， 但病死率可高達 60% 。
二甲雙胍導致的乳酸酸中毒雖然后果比較嚴重 ， 但在臨床案例中屬于比較罕見 。 目前 ， 國內外的研究分析中都沒有證據表明二甲雙胍有增加乳酸酸中毒的風險 ， 個別案例出現乳酸酸中毒的原因也大多與二甲雙胍的禁忌證掌握不嚴及缺乏劑量調整所致 。
日本一項納入 290 例服用二甲雙胍的糖尿病患者的研究發現 ， 大劑量使用二甲雙胍是乳酸酸中毒的獨立危險因素 。 尤其是對于口服二甲雙胍的糖尿病患者合并影響藥物清除或能量代謝的危險因素時 ， 乳酸酸中毒的發病風險大大增加 。
危險因素包括腎功能損傷、充血性心力衰竭、低氧血癥、呼吸衰竭、感染、大量飲酒等 。 在服用二甲雙胍的患者中 ， 應警惕使用可以引起腎功能急性受損的藥物（包括降壓藥、利尿劑和非甾體類抗炎藥） 。
澳大利亞一項研究提出 ， 雖然惡心是二甲雙胍常見的不良反應 ， 但嚴重的嘔吐和腹瀉是典型的乳酸酸中毒的首發癥狀 。
2. 二甲雙胍會導致肝中毒嗎？
答：二甲雙胍導致肝毒性的案例極其罕見 ， 而且都存在使用二甲雙胍的同時服用了其他可能損傷肝的藥物 。
二甲雙胍通過胃腸道吸收進行血液循環 ， 幾乎不與血漿白蛋白結合 ， 不經過肝臟代謝 ， 而是直接作用于肝臟和肌肉 ， 減少肝糖異生 ， 增加肌肉葡萄糖酵解 。 因此 ， 二甲雙胍無肝毒性 。
肝功能正常的糖尿病患者服用正常劑量的二甲雙胍不用擔心傷肝 ， 也無需常規監測轉氨酶 。
唯一有二甲雙胍明確用藥禁忌證的人群為晚期肝硬化患者 ， 因為肝功能受損會明顯限制其對乳酸鹽的清除能力 ， 發生乳酸酸中毒的風險增高 ， 建議血清轉氨酶超過 3 倍正常上限或有嚴重肝功能不全的患者應避免使用二甲雙胍 。
3. 二甲雙胍會導致腎損害嗎？
答：二甲雙胍主要以原形經腎小管從尿中排出 ， 清除迅速 ， 12 ~ 24 h 約清除 90% 。 二甲雙胍腎臟清除率約為肌酐清除率的 3.5 倍 。 因此 ， 二甲雙胍本身對腎臟沒有損害 ， 可以放心使用 。
另有研究提示 ， 二甲雙胍可能具有腎臟保護作用 。 但在腎功能不全患者中 ， 二甲雙胍的腎臟清除率下降 ， 清除半衰期延長 ， 導致血漿二甲雙胍濃度上升 ， 乳酸性酸中毒風險增加 ， 因此腎功能不全患者在使用二甲雙胍時 ， 需根據腎功能情況調整使用劑量或停用：

  • eGFR ≥ 60 mL/（min·1.73 m2）無需調整劑量；
  • eGFR 為 45 ~ 59 mL/（min·1.73 m2）之間需調整劑量；
  • eGFR < 45 mL/（min·1.73 m2）禁用（Ⅴ級） 。
4. 妊娠期服用二甲雙胍會影響新生兒嗎？
答：英國國家優化衛生與保健研究所在 GDM 臨床指南中推薦使用二甲雙胍作為口服降糖藥物 ， 美國婦產科醫師協會在新的 GDM 臨床管理指南中推薦使用格列本脲和二甲雙胍作為替代胰島素治療藥物 。
但傳統觀念認為 ， 二甲雙胍可通過胎盤 ， 胎兒暴露于二甲雙胍的中長期影響是未知的 ， 因此該藥較少應用于妊娠期婦女 。
有研究表明 ， 二甲雙胍用于多囊卵巢綜合征（PCOS）妊娠患者不僅降低妊娠期糖尿?。℅DM）患病率 ， 而且對母嬰都是安全的 。 與單用胰島素對照組比較 ， 二甲雙胍治療組可有效降低新生兒低血糖、巨大兒等不良妊娠結局發生率 ， 未增加高膽紅素血癥、肩難產、圍產期死亡、新生兒畸形等不良反應結局 。