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如何判斷新冠重癥和危重癥？北京協和醫院診療參考方案來了( 二 )

健康知識養生常識


部分輕癥患者也可以出現肺炎表現 ， 但如果沒有其他重癥的表現或危險因素 ， 并不一定預示不良預后 。 出現肺炎的影像表現而無其他危重癥因素并不構成住院指征 。 對于沒有危險因素的人群（比如既往健康的年輕人群）不建議常規進行CT檢查 ， 但建議密切監測指氧 ， 這部分患者也不建議常規加用激素 。 如監測指氧等指標發現轉為重癥 ， 按重癥患者處理 。
2)哪些門診病人要考慮行抗病毒治療？
▲以下新冠患者可能需要抗病毒治療：
?65歲以上（不考慮危險因素和疫苗情況 ， 也有指南推薦≥60歲）；
?有中重度免疫抑制（不考慮疫苗情況）；
?多種重癥危險因素（不考慮年齡或疫苗情況）；
?未接種疫苗的50歲以上人群（不考慮危險因素 ， 尤其是沒有接種過任何疫苗 ， 也無既往感染史的人）；
▲以下患者不推薦治療：65歲以下 ， 免疫功能正常 ， 既往健康 ， 全程接種疫苗 ， 無危重癥風險因素 。
3)如何合理使用奈瑪特韋/利托那韋（Paxlovid）？
▲應用指征：
?奈瑪特韋/利托那韋推薦用于有可能發展為重癥/危重癥的的輕癥人群（無低氧） ， 可以減少住院風險和死亡率 ， 使用時機為癥狀出現5天以內 ， 注意起病5天以上使用該藥超出適應證 。
▲用法用量：
?腎功能正常：奈瑪特韋300mg-利托那韋100mg每日2次共5天
?eGFR30-59mL/min：奈瑪特韋150mg-利托那韋100mg每日2次共5天
?eGFR<30mL/min：不推薦使用
▲相互作用：
?需要特別注意該藥物和其他藥物的互相作用 ， 推薦使用網絡工具（如LiverpoolCOVID-19Interactions）除外藥物合并使用禁忌；
?以呼吸科常用藥物為例：
?禁止合用：沙美特羅、利福平、他克莫司、西羅莫司、嗎丁啉、辛伐他汀、利伐沙班、艾司唑侖 。
?可以合用：福莫特羅、沙丁胺醇、異丙托溴銨、噻托溴銨、格隆溴銨、孟魯司特、茶堿、普伐他汀、阿司匹林、低分子肝素、羅拉
4)如何合理使用阿茲夫定？
我國第九版診療方案納入阿茲夫定治療普通型新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）成年患者 。 用法為空腹整片吞服 ， 每次5mg ， 每日1次 ， 療程至多不超過14天 。 不建議在妊娠期和哺乳期使用 ， 中重度肝、腎功能損傷患者慎用 。 建議在病程相對早、核酸陽性的患者中使用 。
5)合并肺炎的非重癥患者是否使用激素治療？
▲不需要住院的非重癥患者不建議常規使用激素 ， 由主診醫師根據患者的具體情況決定 。
▲如果氧合下降或吸氧需求上升的部分門診患者可以使用地塞米松或者其他劑型的激素 。
▲如使用激素 ， 需要密切隨訪病情變化和不良反應 。
▲誘發哮喘急性加重或AECOPD的患者可按相應指南使用激素 。
3、住院新冠病毒感染患者的管理(參見表2和圖2) 。
表2住院新冠病毒感染患者的治療推薦
如何判斷新冠重癥和危重癥？北京協和醫院診療參考方案來了
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圖2.住院新冠病毒感染患者治療流程圖
▲目前可及的藥物主要有激素、抗病毒治療(阿茲夫定、奈瑪特韋/洛匹那韋)、免疫調節治療（托珠單抗、巴瑞替尼、托法替布） ， 暫不可及的藥物為瑞德西韋、單克隆抗體 。
▲我國第九版防治指南還提出使用安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液、COVID-19人免疫球蛋白、恢復期血漿治療重癥患者 ， 有條件時可以嘗試 。
1)氧療和機械通氣有何原則？
▲監測指氧 ， 必要時行氧療；建議血氧飽和度維持在92%-96% 。
▲目前沒有判斷患者是否需要氣管插管的公認方法 ， 臨床醫生必須考慮各種因素 ， 常見的插管指征包括氣道保護能力差、呼吸難以維持、難治性低氧血癥、高碳酸血癥、腦病等 。 緊急行氣管插管時可能引起呼吸驟停 ， 還增加醫護人員感染風險 ， 需要盡量避免 。 延遲插管會帶來不良預后 。