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如何判斷新冠重癥和危重癥？北京協和醫院診療參考方案來了( 三 )

健康知識養生常識


▲部分低氧血癥患者接受高流量鼻導管吸氧（HFNC）有可能改善氧合并避免氣管插管 。
▲已出現ARDS的患者不建議使用無創正壓通氣 。
▲俯臥位及清醒俯臥位對伴呼吸衰竭新冠肺炎患者明確有效 ， 具體指征、做法、目標可參考相應指南 。
2)應用激素有何注意事項？
▲建議綜合考慮患者病情進展速度、呼衰程度、影像特點、基礎疾病等因素決定激素的劑型、劑量和用法 ， 必要時酌情增量或減量 。
▲推薦需要吸氧或機械通氣的重癥、危重癥患者使用地塞米松6mgqd ， 也可選用等效劑量其他激素 ， 如甲潑尼龍32mg、潑尼松40mg或氫考150mg ， 一般不超過10天 ， 如使用時間偏長不要驟停 。
▲使用巴瑞替尼或托珠單抗時 ， 需要與糖皮質激素聯用 。
3)應用白介素-6拮抗劑有何注意事項？
▲托珠單抗可用于以下患者：需要高流量氧療或更強呼吸支持；加用激素后仍進展且CRP等炎癥指標升高 。
▲一般在住院96小時內 ， 或者接受ICU級別治療的24-48小時內使用；與激素聯用 ， 通常為單次使用 ， 8mg/kg ， 必要時評價再次用藥 ， 但不超過2次 。
▲相對禁忌：對托珠單抗過敏、存在其他不受控制的嚴重感染、中性粒細胞計數<1000/微升、血小板計數<50,000、谷丙轉氨酶(ALT)>10倍正常上限 。 在免疫功能低下的個體中應謹慎使用托珠單抗 。
4)應用JAK抑制劑有何注意事項？
▲JAK抑制劑應用指征與IL-6拮抗劑類似 。
▲巴瑞替尼（4mg口服給藥 ， 每天一次 ， 最多14天）可用于重癥和危重癥患者 ， 如果沒有巴瑞替尼 ， 可用托法替布替代（10毫克 ， 每天兩次 ， 最多14天） 。
▲現有證據尚未證明另一種JAK抑制劑蘆可替尼帶來獲益 。
5)何時考慮抗細菌治療？
首次就診的新冠感染患者很少合并細菌感染 ， 新冠本身也可引起長時間發熱、膿涕或膿痰 ， 如果患者沒有合并白細胞增多、局灶性細菌感染影像表現、PCT升高等 ， 抗菌素不是必須 。 臨床醫師應警惕院內感染風險 ， 及時行細菌、真菌等病原學檢查 。
6）是否進行抗凝治療？
▲所有新冠住院患者均應檢測血小板計數、血色素、PT、aPTT、纖維蛋白原和D-二聚體 。
▲除非存在禁忌 ， 否則所有新冠住院患者應接受血栓預防 。
▲首選低分子肝素或普通肝素 。
▲無VTE證據的患者在出院后無需常規接受血栓預防 。
第三部分其他方面
Part3
1、妊娠合并新冠病毒感染時有何注意事項？
1)充分的氧氣支持：
當孕婦的SpO2低于95%時 ， 一般就需要吸氧 ， 以適應妊娠期間氧氣需求的生理變化 ， 并確保向胎兒提供足夠的氧 。
2)積極針對性治療：
▲懷孕的患者是新冠特異性治療的候選者 ， 特別是未接種疫苗或合并其他疾病的孕婦 。
▲Paxlovid、瑞德西韋 ， 或在癥狀出現后盡快開始的對流行變異有效的單克隆抗體療法是妊娠患者的首選藥物 ， 可以在充分知情下使用 。 Molnupiravir在孕婦中可能會引起胎兒胎盤毒性 ， 不作為首選 。
2、患者和醫務人員如何進行防護？
如果陽性患者能夠耐受 ， 應佩戴外科口罩以控制感染性飛沫播散 。 臨床醫師應穿戴適當的個人防護裝備(PPE) ， 進行氣管插管、拔管、支氣管鏡、吸痰、霧化、高流量吸氧、無創通氣以及手動輔助通氣時要格外注意 。 即使曾患新冠病毒感染 ， 也建議臨床醫師在工作中至少穿戴好防護服、手套、N95口罩以及面屏 ， 同時高度注意手衛生 。
3、如何理解復陽和再次感染問題？
從新冠疫情之初 ， 就有康復后核酸再次陽性的報道 。 病毒RNA排出的持續時間可能因年齡和疾病嚴重程度而不同 。 對于免疫功能正常 ， 臨床情況好轉 ， 核酸一度轉陰的患者 ， 再次檢出病毒RNA不一定表明存在活動性感染 。