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思永玉教授:基層麻醉醫師如何做好麻醉？

健康知識養生常識

作者：米勒之聲
基層麻醉醫師如何做好麻醉
思永玉教授
昆明醫科大學第二附屬醫院
基層醫生如何把麻醉做好 ， 簡言之就是A ， B ， C ， D ， P 。 A--airway ， 即氣道管理 ， B--breathe ， 即呼吸管理 ， C--circulation ， 即循環管理 ， D—discovery及早發現 ， 及早治療 ， deep麻醉深度 ， P—postanesthesiacare麻醉后監測 ， pain疼痛 。
A--Airway ， 即氣道管理
麻醉醫師需關注氣道的評估 。 除張口度外 ， 臨床最常用的氣道評估為Mallampati氣道分級：通常情況下分為四級 ， 分別為一級:可以看到軟腭、咽腭弓、懸雍垂、硬腭；二級:可以看到軟腭、懸雍垂、硬腭；三級:可以看到軟腭和硬腭；四級:只能看到硬腭 。
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其次 ， 檢測有無面頸部瘢痕、關注氣道有無瘢痕（如氣管造瘺口）；第三 ， 關注氣道相關的影像學檢查 ， 如頸部CT；最后 ， 必要時行纖支鏡檢查 。
●以下是氣道受阻的具體案例：
（1）局部氣管稍受壓向左后移位 ， 氣管腔變窄
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（2）甲狀腺腫塊突入氣管 ， 鄰近氣管軟骨受侵、破壞 ， 考慮甲狀腺Ca
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（3）聲門下0.5cm可見一菜花樣新生物堵塞氣管 ， 腫物出血 ， 氣管鏡不能進入
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若評估為困難氣道 ， 可選擇采取保留自主呼吸的清醒表面麻醉氣管插管 。 必要情況下 ， 氣管切開及體外循環也在考慮范圍內 。 因此 ， 對于氣道管理 ， 細致入微的評估+謹慎的處理+開放的思路方可保障患者的呼吸安全 。
困難氣道處理流程（ABS）A:awakeB:breatheS:spontaneous;surgery
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B--Breath ， 即呼吸管理
呼吸監測 ， 最重要的是監測氧飽和度 ， 同時監測呼末二氧化碳和氣道壓力 。 氣道峰壓是指每次呼吸機經呼吸回路把一定量的氣體從氣管導管送到病人的肺里面 ， 氣流在這個密閉回路里面產生的最大壓力 。 氣道平臺壓指的是送氣的環節結束后 ， 還沒有開始呼氣之前 ， 一定量的氣體留在肺里面對整個密閉系統的壓力 。 平臺壓反映吸氣時肺泡壓克服胸肺彈性阻力 ， 正常值5~13cmH2O 。 平臺壓和肺的順應性有關 ， 而峰壓則是需要在此基礎上克服回路內的阻力 ， 氣道峰壓和平臺壓的差反映了氣道的阻力 。
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氣道峰壓=氣道平臺壓+氣道阻力壓
呼吸管理應注意以下兩方面 。
其一 ， 避免患者發生壓力傷 。 目前指南推薦的小潮氣量、肺保護性通氣策略 ， 其核心內涵都是避免壓力傷 ， 尤其適用于合并有慢性肺部疾病或肺大皰的老年患者 。 但潮氣量也并非越小越好 ， 設置潮氣量時應考慮到機械通氣時的解剖無效腔 。
其二 ， 避免肺不張 ， 小劑量PEEP+間隔手法肺復張可有效避免肺不張的發生 。 預防肺不張的具體細胞包括：氧濃度60-80% ， PEPP值5cmH2O ， 每間隔1小時給予30秒30cmH2O的肺復張 。
C--Circulation ， 即循環管理
首先是容量治療 ， 其次是血管活性藥物的使用 ， 最后是血壓及心率的目標設定 。 除此之外 ， 目前指南推薦動態監測血流動力學進行目標導向液體治療 。
容量治療包括以下幾部分：每日正常基礎生理需要量手術前禁食缺失量手術前病人存在非正常的體液丟失額外體液再分布或第三間隙丟失所需補充量麻醉藥物導致血管擴張所需補充量手術期間失血量