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五、最后診斷與診斷依據
最后診斷：
- 左側髂窩膿腫伴髂骨骨髓炎和血流感染：MSSA引起
- 左側臀部平滑肌瘤
患者青少年女性 ， 以急起的發熱伴左下腹痛為主要表現 ， 炎癥標志物升高 ， 盆腔CT和MR示左髂窩膿腫和髂骨骨髓炎 ， 局部引流的膿液及血液培養均為甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA） 。 予靜滴頭孢唑林（后續口服克林霉素）+利福平抗感染治療后 ， 發熱和腹痛癥狀緩解 ， 炎癥標志物下降 ， 影像學示病灶逐漸吸收 ， 故診斷明確 。
另患者彩超探及左側臀部低回聲團塊 ， 活檢組織送檢病原學培養及mNGS均陰性 ， 組織病理結合免疫組化報告為“良性平滑肌腫瘤” ， 故左側臀部平滑肌瘤診斷也可明確 。
六、經驗與體會
- 本例患者以發熱伴腹痛起病 ， 伴便秘4天 ， 起初外院腹部CT見腸脹氣 ， 懷疑不全性腸梗阻 ， 予以對癥處理腸梗阻 ， 無好轉；因當時無左側髖關節疼痛、且當時外院CT報告未報左側髂腰肌腫脹 ， 當地醫院未明確診斷 。 后腹盆部增強CT提示髂腰肌膿腫 ， 伴髂骨累及 ， 行血培養、膿液引流 ， 培養均提示金黃色葡萄球菌 ， 才明確診斷 ， 腸脹氣可能為局部炎癥至腸蠕動減慢引起 。 對于發熱伴腹痛的患者 ， 需首先考慮常見的外科、婦產科急腹癥 ， 但當癥狀無緩解或無法解釋病情時需再次仔細詢問病史、查體并進行影像學讀片 。
- 腰肌膿腫（腰大肌、髂腰?。┦侵秆∏皇夷撘壕奂?， 可由鄰近結構的擴散或由遠處的血行路徑引起 ， 該病發病率非常低 ， 隨著CT等影像技術的普及 ， 診斷率較前明顯提高 ， 早期此類病例多數是在死后診斷的 。 腰肌膿腫可分為原發性和繼發性 ， 原發性由遠處病灶血行或淋巴播散引起 ， 危險因素包括糖尿病、靜脈用藥、HIV感染、腎功能衰竭和其他的免疫抑制 ， 外傷和血腫也可導致膿腫形成；除此之外 ， 也可是硬膜外麻醉的并發癥之一 。 繼發性腰肌膿腫是從鄰近結構直接擴散到腰肌 ， 危險因素包括腹股溝區、腰椎或髖部的外傷和內部定 。 在某些情況下 ， 很難區分原發性和繼發性膿腫 。 該患者無明確腹股溝區、髖部外傷和手術史 ， 發病前1月余曾有有耳部破潰流膿史 ， 不除外當時病原體一過性入血 ， 后血行播散到髂腰肌引起膿腫 ， 伴髂骨炎癥 。
- 引起原發性腰肌膿腫最常見的病原體分別是金黃色葡萄球菌(42.9%)、草綠色鏈球菌(19%)及大腸埃希菌(14.3%) 。 骨組織感染所致繼發性腰肌膿腫最常見的病原體是金葡菌(35.2%) ， 而消化道和泌尿道來源的繼發性腰肌膿腫最常見的病原體是大腸埃希菌(分別為42.1%和61.5%） 。 在結核多發地區 ， 結核分枝桿菌是腰肌膿腫常見原因 ， 布魯氏菌引起的椎間盤炎也可引起腰肌膿腫 。 腰肌膿腫的處理包括充分引流及恰當的抗菌藥物治療 。 膿腫引流可通過經皮或外科手術進行 ， 超聲或CT引導下經皮引流是一種適合的初始選擇 ， 研究顯示在90%的病例中成功 ， 針抽吸后 ， 可將豬尾導管置于原位 ， 以便進一步引流 。 當引流停止 ， 患者病情好轉 ， 重復影像學檢查顯示引流效果滿意時 ， 可拔除經皮導管 。 本例患者發現髂腰肌膿腫后及留置引流管引流 ， 病程中也嘗試調整引流管 ， 保持引流通暢 。 對于腰肌膿腫抗感染療程不確定 ， 在充分引流情況下 ， 通常建議3-6周 ， 本例合并髂骨骨髓炎 ， 對于骨盆骨髓炎未行外科手術治療者 ， 推薦至少6-8周療程 。 本例病原為金黃色球菌（MSSA） ， 分離株對青霉素耐藥 ， 故抗感染降級為頭孢唑林聯合利福平 ， 后改為口服克林霉素+利福平 ， 總療程12周 ， 在影像學基本緩解后停藥 ， 最終取得較好的療效 。
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