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陰性|探案丨是“誰”在我腦子里打散了荷包蛋？

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這位病人是急診搶救室過來的 ， 初來時診斷不明 ， 病情危重 ， 總覺得預后差 ， 結果真是躺著進來 ， 站著出去 ， 非常有成就感！
原創 朱貝迪 金文婷等 SIFIC感染視界

陰性|探案丨是“誰”在我腦子里打散了荷包蛋？
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作者：朱貝迪 金文婷 馬玉燕
審閱：胡必杰 潘玨
一、病史簡介
女性 ， 59歲 ， 江蘇人 ， 農民 ， 2021-10-14入中山醫院感染病科
主訴：發熱伴嗜睡、四肢乏力2周余
現病史

  • 2021-09-28 出現高熱伴四肢酸痛、乏力 ， Tmax 40℃ ， 無頭暈頭痛、惡心嘔吐、咳嗽咳痰、尿頻尿急、腹痛腹瀉 。 南通某醫院查血常規：WBC 8.65×10^9/L ， N 88.7% ， Hb 81g/L；CRP>300mg/L, PCT 37.51ng/mL, ESR 125.6mm/H；D-二聚體 7.08mg/L 。 頭顱+胸腹部CT：左枕葉片狀低密度影；雙肺纖維灶；膽囊結石 。 予頭孢哌酮/舒巴坦+莫西沙星抗感染（9.28-10.3）, 仍有發熱 ， Tmax 39.3℃ ， 四肢乏力較前加重 。
  • 2021-10-03 轉至南通某上級醫院 ， 查體：T 39.4℃ ， 神清 ， 頸稍抵抗 ， 雙手指關節腫痛 ， 雙上肢肌力Ⅲ級 ， 雙下肢肌力Ⅳ級 。 血常規：WBC 4.8×10^9/L ， N 77.3% ， HB 79g/L ， hs-CRP 204.2mg/L ， ESR 114mm/H；NT-proBNP 1260pg/ml；D二聚體 9.82mg/L；尿常規、肝腎功能、甲功、風濕免疫抗體抗、腫瘤指標(-) ， EBV DNA 1550copies/ml ， 肺炎支原體抗體、肥達試驗、TORCH(-) 。 先后予以頭孢米諾、頭孢哌酮舒巴坦抗感染 ， 仍反復發熱（Tmax 39℃） ， 期間血培養陰性 ， 同時出現肢體肌力下降（右側顯著）、意識水平下降 。
  • 2021-10-04 當地頭顱MRI：顱內多發異常信號；10-06淋巴結超聲：雙頸部、左側鎖骨上及腋下、雙側腹股溝見淋巴結；心超：左心房增大 ， 左心室舒張功能減退 ， 二尖瓣及三尖瓣輕度反流；頭顱MRI增強：顱內多發異常信號 。 調整方案為萬古霉素+美羅培南靜滴抗感染（10.7-10.13） ， 熱峰降至37.1-37.8℃ ， 患者逐漸出現嗜睡狀態 ， 查體肌力無改善 ， 無畏寒寒戰、肢體抽搐、惡心嘔吐、二便失禁等 。
  • 2021-10-13 我院急診頭顱CT：雙腦實質多發低密度灶合并出血 ， 建議MR增強；胸腹部CT：雙肺下葉炎癥伴少量積液 ， 膽囊結石 ， 脾臟稍低密度影 。
既往史及個人史：四肢關節肌肉疼痛2年余 ， 最近于2021年7月行針灸治療 。 高血壓、糖尿病1年余 ， 服用氯沙坦鉀降壓 ， 格列美脲+二甲雙胍降糖 ， 血壓、血糖控制可 。

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二、入院檢查（2021-10-14）
【體格檢查 】
  • T 36.1℃ ， 嗜睡狀態；右手無名指及左側足底外側各見一處瘀斑 ， 瞼結膜未見瘀點瘀斑 。 雙側瞳孔等大等圓 ， 直徑2mm ， 右側對光反射遲鈍 ， 雙側眼球向右活動欠佳 ， 右側鼻唇溝略淺 ， 伸舌稍右偏 ， 頸稍抵抗 ， 頜胸距3橫指；心肺查體無明顯異常 ， 未聞及瓣膜雜音；雙側腱反射(2+~3+) ， 左側上下肢肌力Ⅴ級- ， 右上肢肌力Ⅰ級 ， 右下肢肌力Ⅲ-級 ， 左側踝陣攣(+) ， 雙劃征(-) ， 掌頦反射未引出 ， 共濟運動不能配合 。

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【實驗室檢查】