四、進一步檢查、診治過程和治療反應
- 2021-10-14 頭顱MR平掃+增強+FLAIR+DWI+MRV：腦內多發異常信號灶伴局部出血 ， 感染性病變機會大 ， 中線稍右偏 ， 部分副鼻竇粘膜少許炎癥 ， 左側上頜骨齒源性囊腫可能 ， 兩側乳突炎癥；MRV未見異常 。
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- 2021-10-14 腰椎穿刺：壓力290mmH2O ， 腦脊液常規：WBC 76/mm3 ， 單個核細胞94%；腦脊液生化：蛋白 1.58g/L ， 葡萄糖 4.8mmol/L ， 氯 116mmol/L ， ADA 3 U/L；腦脊液涂片細菌、真菌、抗酸桿菌陰性 ， 細菌真菌培養陰性 ， 分枝桿菌培養未回報；隱球菌莢膜抗原檢測陰性 ， TB Gene-Xpert陰性 。
- 2021-10-14 予利奈唑胺0.6g q12h+美羅培南2g q8h+阿米卡星0.6g qd靜滴廣覆蓋經驗性抗感染治療 ， 甘露醇125ml q8h降顱壓 ， 留置胃管腸內營養 ， 輔以抑酸護胃、控制血糖、維持出入量電解質平衡、下肢氣壓泵預防深靜脈血栓形成等支持治療 。
- 2021-10-15 心超：二尖瓣多枚條索狀回聲（主要累及后葉P1、P2 ， 最大長度約為27mm） ， 考慮贅生物形成可能 ， 輕度二尖瓣反流；LVEF：65% 。
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- 2021-10-16 腦脊液（10-14采樣）mNGS報告：金黃色葡萄球菌（種嚴格序列數1921） 。 血（10-14發熱時抽取）mNGS：陰性 。 考慮診斷為“金黃色葡萄球菌感染性心內膜炎 ， 繼發性顱內多發膿腫形成” 。 心外科評估患者心功能、瓣膜功能尚可 ， 建議暫內科保守治療為主；神經外科評估考慮膿腫病灶彌散多發 ， 伴囊腔形成 ， 位置深在 ， 手術風險大 ， 故繼續積極抗感染及降顱壓等治療 。
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- 2021-10-18 患者仍有發熱（Tmax38℃） ， 意識恢復不明顯 ，調整抗感染方案為：萬古霉素1g q12h+利奈唑胺0.6g q12h+美羅培南2g q8h ， 甘露醇125ml q6h 。
- 2021-10-20 頭顱MRI增強：顱內多發病灶較前縮小 。
- 2021-10-25 心超：二尖瓣毛糙增厚伴細小條絮樣回聲 。
- 2021-10-26 患者體溫逐漸降至正常 ， 神志轉清 ， 肌力改善 。 復查血沉、CRP下降 ， 腰穿提示腦脊液壓力、細胞數、蛋白逐漸下降 ， 腦脊液mNGS金葡菌序列數減少 ， 監測萬古霉素谷濃度在11.28-17.35ug/ml ， 停用美羅培南 。
- 2021-10-31甘露醇減量至125ml q8h ， 并加強康復鍛煉 ， 拔除導尿管 ， 囑少量飲水 。
- 2021-11-03拔除鼻胃管 ， 恢復經口進食 。 監測血象提示三系有所下降 ， 停用利奈唑胺 ， 輔以補鐵、利可君升白細胞等治療 。
- 2021-11-04 體溫反跳 ， 考慮導管相關性感染可能 ， 予以拔除頸內靜脈置管并送導管培養 ， 結果陰性；同時 ， 吸入性肺炎不除外 ， 加用美羅培南1g q8h 。
- 2021-11-08 復查腰椎穿刺：壓力210mmH2O ， 腦脊液WBC 25/mm3 ， 單個核細胞88%；腦脊液蛋白 0.82g/L；腦脊液mNGS檢出金黃色葡萄球菌種嚴格序列數283 。
- 2021-11-09 復查心超：二尖瓣增厚略毛糙 ， 原贅生物形態較前縮小 。
- 2021-11-11 復查頭顱MRI增強：腦內多發病灶 ， 病灶大小及分布范圍較前略好轉 。
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