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陰性|探案丨是“誰”在我腦子里打散了荷包蛋？( 二 )

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  • 血常規：WBC 6X10^9/L ， N 83.8% ， L 9.8% ， Hb 96g/L ， PLT 365X10^9/L；
  • 炎癥標志物：hsCRP 34.3mg/L ， ESR 68mm/H ， PCT 0.1ng/ml， 鐵蛋白 478ng/ml；
  • 凝血功能：FIB 672mg/dL, D-二聚體 6.66mg/L；
  • 生化：ALT/AST 24/30U/L ， Alb 38g/L ， TB/CB 8.9/4.7μmol/L ， SCr 37μmol/L ， Na/K 133/4.5mmol/L ， LDH 315U/L；糖化血紅蛋白 8.1%；
  • T-SPOT.TB 抗原A/B 0/0（陰性對照0/陽性對照137） ， G試驗、GM試驗、隱球菌莢膜抗原陰性；
  • 病毒：EBV衣殼抗體IgA(+) ， 單個核細胞EBV DNA<5×103copies/ml；
  • 自身抗體：ANA顆粒型1:100 ， 均質型1:100；ANCA(-)；
  • 腫瘤標志物：NSE 22.4ng/ml ， CA125 43.8U/ml ， 余均陰性；
  • 免疫球蛋白、甲狀腺功能、補體、RF、抗CCP抗體(-)；
  • 心肌標志物：TnI 0.041ng/ml ， NT-proBNP 139pg/ml；
  • 細胞免疫：CD4/CD8 1.1 ， 淋巴細胞 529/ul ， CD4 158/uL ， CD8 150/uL；
【輔助檢查】
  • 心電圖：竇性心律 ， T波改變（I aVF導聯低平、淺倒置）；
  • 顳動脈+雙下肢深靜脈超聲：未見異常；
三、臨床分析
病史特點：中年女性 ， 有糖尿病病史 。 本次急性起病 ， 以“高熱伴進行性加重的肌力下降、意識障礙”為主要表現 ， 影像學顯示顱腦雙側多發病灶 ， 未見明顯腦膜強化 ， 合并脾臟病灶 ， 查體示肢端皮膚瘀斑 ， 神經系統陽性體征符合影像學病灶定位 。 診斷和鑒別診斷考慮如下：
  1. 腦膿腫：腦膿腫典型表現為頭痛、發熱和局灶性神經功能障礙 ， 頭顱MRI增強典型表現為低T1WI高T2WI信號灶 ， 伴周圍水腫帶 。 本病例以高熱、多灶性神經功能缺損為主要表現 ， 影像學顱內病灶分布與之相符 ， 查體顯示肢端瘀斑 ， CT顯示脾臟低密度灶 ， 提示多發性小動脈栓塞可能 ， 需重點排查感染性心內膜炎并發腦膿腫可能 ， 雖外院經胸心超未見瓣膜贅生物 ， 建議復查心超或必要時行經食道心超評估感染性心內膜炎可能 ， 查血培養、血mNGS、腦脊液微生物培養及mNGS等以明確病原體 。
  2. 化膿性靜脈竇血栓：腦靜脈血栓形成（CVT）可有多種病因 ， 如易栓癥、避孕藥、妊娠、腫瘤、外傷、血液病或風濕病、感染等 ， 6%-12%CVT可由感染引起 ， 如眼鼻顏面部感染、中耳炎、乳突炎、副鼻竇炎、化膿性腦膜腦炎、全身感染 ， 典型表現為：顱高壓癥狀、局灶性神經損傷、腦病（意識改變、癲癇、情緒認識障礙等） ， 頭顱MR可見受累靜脈竇低信號 ， 可有繼發腦水腫、靜脈梗死病灶 。 本病例高熱伴上述神經系統表現 ， D二聚體升高 ， 雖然頭顱MR未見典型血栓信號 ， 仍需進一步行頭顱磁共振靜脈成像（MRV）協助排查CVT 。
  3. 急性腦炎：包括病毒性腦炎、急性播散性腦脊髓炎等脫髓鞘腦炎 ， 前者常由HSV1等病毒引起 ， 后者由免疫介導 ， 主要表現為神志改變、運動或感覺缺陷、行為或人格改變等腦功能異常 ， 可伴有發熱 ， 其他中樞感染需與之鑒別 。 影像學多累及顳葉 ， 可有基底節、丘腦、小腦、腦干、脊髓等部位受累 。 血清學及腦脊液病毒抗體、PCR、脫髓鞘抗體可協助診斷 。 本病例頭顱MRI增強表現為多灶沿著中動脈分布的環形強化病灶 ， 腦炎可能性小 。
  4. 腦腫瘤：包括原發性和轉移性腦腫瘤 ， 目前依據不足 ， 該患者影像學需重點與“模仿大師”原發性中樞神經系統淋巴瘤（PCNSL）鑒別 ， 如行腰穿可查腦脊液細胞形態學、流式排查PCNSL 。