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陰性|探案丨是“誰”在我腦子里打散了荷包蛋？( 四 )

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  • 2021-11-12 美羅培南降級為左氧氟沙星0.5g ivgtt qd ， 繼續萬古霉素1g q12h ivgtt治療 。
  • 2021-11-17 患者體溫平穩 ， 恢復正常飲食 ， 四肢肌力基本恢復 ， 右上肢遠端肌力稍差 ， 可下床行走 ， 步態平穩 。 予出院 ， 當地繼續治療 ， 抗感染方案：萬古霉素1g q12h+左氧氟沙星0.5g qd靜滴 ， 囑定期評估病情 。
    • 住院期間抗感染方案與體溫變化

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    出院后隨訪
    • 出院后當地醫院按中山方案繼續抗感染治療：萬古霉素1g q12h+左氧氟沙星0.5g qd靜滴 ， 并予甘露醇降顱壓 。
    • 2021-11-19 心超：二尖瓣稍增厚伴輕度反流 ， 左心室舒張功能減低；
    • 2021-11-30 頭顱MRI增強：顱內多發病灶較入院時顯著縮?。?/li>
    • 2021-12-01 腰穿：腦脊液壓力210mmH2O ， 腦脊液常規：WBC 30/mm3 ， 單個核細胞62%；腦脊液生化：蛋白 0.78g/L ， 葡萄糖 4.8mmol/L ， 氯 124mmol/L 。
    • 目前繼續萬古霉素+左氧氟沙星抗感染中 ， 密切隨訪中 。

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    五、最后診斷與診斷依據
    最終診斷
    1. 感染性心內膜炎 ， 并發腦膿腫（金黃色葡萄球菌）
    2. 2型糖尿病
    診斷依據
    患者 ， 中年女性 ， 有糖尿病病史 。 急性病程 ， 主要表現為高熱伴進行性加重的肌力下降、意識障礙 ， 查體示：手足瘀斑 ， 頸抵抗 ， 以右側受累為主的顱神經損害和肌力下降 。 外周血中性粒細胞、CRP、血沉、PCT升高 ， 頭顱MRI增強示顱腦多發病灶伴環形強化 ， 腹部CT示脾臟低密度灶 ， 腰穿提示腦脊液壓力升高 ， 白細胞、蛋白輕中度升高、糖降低 ， 提示中樞神經系統感染 ， 結合患者多發小動脈栓塞表現 ， 完善心超排查心內膜炎 ， 顯示二尖瓣贅生物 ， 血培養陰性 ， 多次查腦脊液mNGS檢出金黃色葡萄球菌序列 。 考慮左心金葡菌感染性心內膜炎并發腦膿腫 ， 經萬古霉素、利奈唑胺聯合美羅培南抗感染治療后 ， 患者體溫恢復正常 ， 神志轉清 ， 肌力恢復 ， 復查心超贅生物縮小 ， 頭顱MRI增強示病灶縮小 。 結合患者起病特點、影像學表現、治療反應 ， 診斷成立 。
    六、經驗與體會
    1. 腦膿腫典型表現為發熱、頭痛、局灶神經功能障礙三聯征 ， 感染源分為細菌直接蔓延或血行播散 ， 后者占20-40% ， 多表現為顱內多發病灶 ， 常位于大腦中動脈分布區 ， 頭顱MRI增強對腦膿腫更加敏感 ， 可顯示衛星病灶、水腫程度、環形強化 。 血流播散性腦膿腫有13%可由感染性心內膜炎引起 ， 左心感染性心內膜炎并發腦膿腫在5-7% ， 部分文獻報道可高達20-30% ， 兩者關系密切 ， 最常見鏈球菌、葡萄球菌感染 。
    2. 本例患者有糖尿病病史 ， 無明確皮膚軟組織等感染史 ， 起病前有肢端腫痛伴四肢乏力 ， 但患者未予及時重視 ， 發熱時間不詳 。 急性高熱起病 ， 后意識水平逐漸下降至嗜睡 ， 同時存在肢端瘀斑、CT脾臟低密度灶及頭顱低密度灶 ， 上述多發性小動脈栓塞表現需臨床高度懷疑左心感染性心內膜炎 。 歐洲心臟病學會推薦首先進行經胸壁超聲心動圖（TTE） ， 其檢測自體瓣膜敏感性約70% ， 特異性約90% ， 但對于直徑<3mm的贅生物容易產生假陰性結果 ， 對于臨床高度懷疑感染性心內膜炎的患者 ， 初次TTE結果陰性 ， 應在5-7日左右復查TTE ， 必要時完善經食道超聲心動圖（TEE） 。 本例患者外院TTE為陰性 ， 復查經胸心超或經食管心超 ， 有助于感染性心內膜炎的診斷 ， 避免因為漏診而延誤治療時機 。