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學術前沿|學術前沿：代謝相關脂肪性肝病肝外并發癥研究進展與現狀( 二 )

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最近, 進一步的證據關注了與代謝疾病無關的病理相關性, 也包括了廣泛的全身性病變, 如甲狀腺功能減退、牛皮癬、男性性功能障礙、牙周炎和尿石癥. 因此, 臨床醫生應學會篩選和開始治療這些肝外表現, 以提供適當的多學科評估和嚴格監測的需要[10].
由此可見盡管人們對MAFLD的肝外表現有了一定的認識, 但缺乏多學科協作和系統研究, 尚且還有許多問題尚不明確, 因此, 還有很長的路要走, 今后應從病理生理學、分子生物學、免疫學、病理學、臨床診斷與治療等多個學科、多個方面有組織的進行深入研究.

3 MAFLD與心血管疾病風險

CVD是MAFLD患者死亡的主要原因, 通常表現為經典的CVD危險因素, 包括胰島素抵抗、高血壓、動脈粥樣硬化性血脂異常和肥胖[11]. 除了這些共同的心血管疾病危險因素和MAFLD相關外, MAFLD患者的證據還確定了許多非傳統和新興的心血管疾病的危險因素,包括促炎細胞因子(lL-6, PCR, TNF-α)、促凝血的因素(纖維蛋白原、纖溶酶原, 血管粘附分子)和高尿酸血癥[12,13].
血清L-γ-谷氨酰基轉移酶(L-γ-glutamyl transferas glutamyl, γ-GGT)水平是MAFLD的主要標志物之一, 即使在心血管風險較低或中等的患者中, 它也與心血管疾病和中風相關. 事實上, γ-GGT已從動脈粥樣硬化斑塊中分離出來, 它似乎通過誘導氧化應激而直接促進動脈粥樣硬化病變的進展[14].
最近的一項薈萃分析的16個研究共有34043名成年個體表現出更高的心血管疾病風險事件. 在一個平均6.9年的隨訪期間MAFLD患者控制相比,用隨機效應發現有總比值比(或1.64)和2.58更嚴重的MAFLD病例發生[15].
此外, 在CVD死亡率方面, 一項平均隨訪26.4年的229例經活檢證實的MAFLD患者的研究顯示, 與參考人群相比, CVD和肝臟相關疾病的死亡風險更高[16]. 最后, 在最近的一項針對458名患者的多國研究中, 有報道稱, 與肝硬化患者相比, 具有橋接性纖維化的MAFLD患者的CVD死亡率更高, 而肝硬化患者的主要死亡原因是與肝臟相關的事件[17].
在CVD事件方面, 流行病學研究指出, MAFLD與心血管事件的風險之間存在關聯. 在一項對17350名沒有已知肝臟疾病或大量飲酒的受試者的研究中, 超聲檢測到MAFLD與使用弗雷明漢風險(framingham risk, FRS)評分估計的10年CVD風險升高相關, 與經典的危險因素和代謝綜合征(metabolic syndrome, MetS)的其他組成部分無關. 在對年齡、性別、BMI、腰圍和MetS的個體組成進行控制后, MAFLD的優勢比(OR)為1.35 (95%CI, 1.10比1.65), 在多變量模型中, FRS>為20%, 10年CVD風險增加1.35 (95%CI, 1.10比1.65)[18]. 最近的一項薈萃分析(包括34043名成年人)顯示, 在中位6.9年的隨訪期間, MAFLD顯著增加了致命和/或非致命CVD事件的風險, 隨機效應為1.64 (95%CI, 1.26至3.75). 更嚴重的MAFLD也更有可能發展致命和非致命的CVD事件(OR, 2.58;95%CI, 從1.78到3.75).
綜上所述, MAFLD患者患CVD的風險很高, 包括頸動脈和冠狀動脈粥樣硬化, 這超出了經典心血管危險因素、內臟肥胖和MetS的解釋范圍. 因此MAFLD患者應進行仔細的心血管監測. 此外, 那些有更嚴重形式的MAFLD需要特別注意, 以改善他們的CVD死亡的高風險.

4 MAFLD與心功能障礙(心肌病、心律失常)

除了越來越多的證據表明MAFLD對冠狀動脈粥樣硬化的不良影響外, 這種多器官疾病似乎會影響心臟的所有其他解剖結構, 從而增加了心肌病、心臟瓣膜鈣化和心律失常的風險[19].
幾個小研究顯示MAFLD之間的顯著相關性和舒張功能受損或左心室結構和異常,在最近的一項橫斷面研究2713名中年無癥狀的成年人,研究發現MAFLD是亞臨床心肌重構和功能障礙密切相關[20]. 在最近的一項對308例MAFLD患者的病例對照研究中, 肝纖維化[經瞬時彈性成像(transient elastography, TE)]評估和[脂肪變性經受控衰減參數(controlled attenuation parameter, CAP)]評估, 結果發現與較大的左房容積、左室舒張功能障礙和較低的心肌葡萄糖攝入[經氟脫氧葡萄糖-正電子發射斷層成像(FDG-PET)]評估呈獨立相關[21]. 同樣, 其他經活檢證實的MAFLD患者的研究報道了心肌功能障礙與MAFLD組織學嚴重程度之間的分級關系, 這表明, 由于心肌的改變早于肝硬化的發生很長一段時間, 心肌的改變可能不是門脈高壓發生的直接后果[22,23]. 隨后, 在一項對1058例平均隨訪3年的心力衰竭患者的研究中, MAFLD的嚴重程度(通過纖維組織活檢-4評分)與左室舒張功能障礙、更大的心房容積和更高的全因死亡率呈獨立相關[24]. 一些研究強調, 代謝脂肪性肝病與主動脈瓣硬化和二尖瓣環鈣化之間的關系獨立于多種心臟代謝危險因素, 這種情況與不良心血管結局和心律失常相關[25].