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譫妄|術中輸注右美托咪定預防擇期非心臟大手術老年患者術后譫妄和認知功能障礙：一項隨機臨床研究

行大手術的老年患者術后譫妄的發生率10%-60%。術后譫妄延長住院時間、增加醫療花費及1年死亡率。有研究顯示危重病房使用右美托咪定鎮靜能降低譫妄的發生率。但是，術中使用右美托咪定能否降低譫妄發生率尚未被研究。本研究假設術中輸注右美托咪定能降低術后譫妄的發生并將研究結果發表在2017年6月的JAMA Surg.雜志。
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研究方法： 采用多中心、雙盲、隨機、安慰劑（生理鹽水）對照法。將2008年2月-2014年5月10個醫療中心年齡大于68y行擇期非心臟大手術的404名患者分為干預組和安慰劑組，兩組患者術中及在復蘇室2h分別輸注右美托咪定(0.5μg/kg/h) 和生理鹽水。整個麻醉過程避免使用苯二氮卓類藥物及NO，麻醉維持使用丙泊酚或者（和）七氟烷。研究配對流程圖如下。
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主要結局：每日工作時間利用瞻望測驗評估患者術后譫妄的發生。次要結局 ：利用認知測驗評估患者術后3個月和6個月認知表現。
研究結果：
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表1示390名患者完成了院內譫妄評估（中位數（四分位間距）年齡74.0[71.0-78.0]歲；51.3%[200of390]女性）。兩組患者的基本特征無顯著差異。46例（11.8%）發生術后瞻望，右美托咪定組和安慰劑組無顯著差異（12.2%[23of189]vs11.4%[23of201],P= .77）。并且術后瞻望的不同的亞型及嚴重程度在兩組間無差異。
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表2，利用多變量Logistic回歸模型分析發現術后瞻望的發生與患者的教育水平、術前輕度認知功能障礙，手術種類及手術時間呈統計學顯著相關。未完成高中教育、術前輕度認知障礙、手術時間超過4個小時及PACU發生瞻望的患者術后瞻望風險增加。與普外科手術相比，骨科、脊柱外科及泌尿外科手術發生術后譫妄的風險增加。此外還使用廣義線性混合模型將研究地點作為隨機效應進行了敏感性分析，結果沒有改變（優勢比，1.08；95% CI，0.59-2.01；P = .80）。
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次要結局：在矯正年齡和教育水平后，兩組患者在術后3個月和6個月認知表現無差異，認知表現均較前有所改善。如上圖。
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安全性：右美托咪定組和安慰劑組不良事件的發生率相似（表 3），但右美托咪定組出現更多的術中心動過緩，α2-腎上腺素能激動劑的預期結果（表 4）。接受右美托咪定治療的患者感染更為常見，但僅觀察到 14 例。 結論及意義：該研究沒有觀察到前人研究顯示的外科重癥監護病房使用右美托咪定能預防術后譫妄的發生，這一點凸顯了右美托咪定預防術后譫妄發生的使用時機的重要性。
點評
【 譫妄|術中輸注右美托咪定預防擇期非心臟大手術老年患者術后譫妄和認知功能障礙：一項隨機臨床研究】 該研究設計的局限性包括未收集譫妄發作的次數、持續時間、譫妄的潛在結局。但是該研究選擇排除 ASA IV 級或計劃入住 ICU患者這使得入選患者具有同質性。認知測驗以較短的間隔（月）進行，最大限度地提高評估效果。另外一個優點是使用 z 分數作為連續變量，這避免了地板或天花板效應。 該研究顯示術中使用右美托咪定不能預防非心臟大手術老年患者術后瞻望的發生，術后瞻望的發生與患者的教育水平，輕度認知障礙、手術類型及手術時間呈統計學顯著相關。術后POCD的發生與右美托咪定的使用、教育水平及術前輕度認知障礙不相關。相反，兩組患者認知功能在3個月及6個月均有改善。 右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，通過作用于中樞神經系統和外周神經系統的α2受體產生相應的藥理作用。非房室分析顯示右美托咪定分布半衰期（t1/2α）為5-10min，穩態分布容積（Vss）約118L；消除半衰期（t1/2β）為2-3h，清除率約39L/h。靜脈輸注合適的負荷劑量，右美托咪定的起效時間為10-15min；如果沒有給予負荷劑量，其起效時間和達峰時 間 均 會 延 長。右 美 托 咪 定 靜 脈 輸 注0.1-2.5μg/kg/h呈現線性動力學特性，持續輸注半衰期（t1/2CS）隨輸注時間增加顯著延長，若持續輸注10min，t1/2CS為4min，若持續輸注8h，t1/2CS為250min。該研究術中未給右美托咪定負荷劑量，以0.5μg/kg/h泵注直到麻醉后復蘇2h。因此，該研究強調了右美托咪定的生理作用與其使用劑量、時機及持續時間密切相關。